کلومیپرامین

معرفی کلومیپرامین
کلومیپرامین دارويي از دسته ی ضد افسردگی های سه حلقه ای می باشد و معمولاً برای درمان افسردگی تجویز می شود. این دارو همچنین در درمان حملات ترس یا فوبیا و وسواس هم استفاده دارد .
علت اصلی بروز افسردگی ناشناخته است اما هدف از درمان دارویی همراه با مشاوره درمانی برطرف کردن علائم افسردگی نظیر کج خلقی، بی حالی، نداشتن انگیزه، افکار خطرناک، اختلالات خواب و کاهش اشتها و...جهت بازگرداندن فعالیت و عملکرد روزانه ی فرد به سطح طبیعی می باشد.
فوبیا یک ترس قوی و غیر معمول از یک اتفاق، موضوع یا شیء خاص است که منجر به اجتناب بیمار از مواجه شدن با آن موضوع می شود.
کلومیپرامین همچنین می تواند به کنترل عضلات در بیماری خواب -نارکولپسی- نیز کمک کند. (در مبتلایان به بیماری خواب، ممکن است بطور ناگهانی اختلال در کنترل عضلات بدن صورت گیرد که منجر به پرت کردن یا رها کردن اجسام می شود.) داروهایی مانند کلومیپرامین می توانند در برطرف نمودن علائم این بیماری ها تاثیرگذار باشند.
فارماکوکینتیک کلومیپرامین
۱. جذب و فراهمی زیستی
کلومیپرامین پس از مصرف خوراکی به خوبی و به سرعت از دستگاه گوارش جذب می‌شود. با این حال، به دلیل پدیده عبور اول کبدی گسترده، فراهمی زیستی آن به حدود ۵۰ درصد کاهش می‌یابد. رسیدن به حداکثر غلظت پلاسمایی معمولاً بین ۲ تا ۶ ساعت پس از مصرف طول می‌کشد.
۲. توزیع و اتصال به پروتئین
این دارو بسیار لیپوفیل یا چربی‌دوست است، به این معنی که به راحتی از سد خونی مغزی عبور کرده و به طور گسترده در بافت‌های بدن توزیع می‌شود. کلومیپرامین به شدت به پروتئین‌های پلاسمای خون (حدود ۹۷ تا ۹۸ درصد) متصل می‌شود که این امر باید در بیماران با سطح پروتئین خون پایین مد نظر قرار گیرد.
۳. متابولیسم و تغییرات زیستی
متابولیسم کلومیپرامین عمدتاً در کبد و از طریق مسیرهای آنزیمی سیتوکروم پی ۴۵۰ انجام می‌شود. مهم‌ترین مسیر متابولیکی آن تبدیل شدن به متابولیت فعال دسمتیل کلومیپرامین است. این متابولیت فعال نیمه‌عمر بسیار طولانی‌تری نسبت به داروی اصلی دارد و بخش بزرگی از اثرات درمانی و عوارض جانبی دارو را بر عهده دارد.
۴. دفع و نیمه‌عمر
دفع دارو به طور مشترک از طریق ادرار (حدود ۶۰ درصد) و مدفوع (حدود ۳۲ درصد) صورت می‌گیرد. نیمه‌عمر دفع کلومیپرامین به طور متوسط بین ۱۹ تا ۳۷ ساعت متغیر است، در حالی که نیمه‌عمر متابولیت فعال آن می‌تواند بین ۵۴ تا ۷۷ ساعت باشد. این نیمه‌عمر طولانی باعث می‌شود که رسیدن به سطح پایدار دارویی در خون ۱ تا ۲ هفته زمان ببرد.
ملاحظات کاربردی برای پزشک
• تنوع ژنتیکی در متابولیسم: به دلیل درگیر بودن آنزیم‌های مختلف کبدی، سرعت متابولیسم این دارو در افراد مختلف می‌تواند به شدت متفاوت باشد. در برخی بیماران که متابولیزه کننده ضعیف هستند، خطر مسمومیت حتی با دوزهای معمول وجود دارد.
• پایش سطح خونی: در موارد مقاوم به درمان یا بروز عوارض شدید، اندازه‌گیری سطح پلاسمایی کلومیپرامین و متابولیت فعال آن می‌تواند در تنظیم دوز بهینه به پزشک کمک کند.
• عملکرد کلیوی و کبدی: در بیماران مبتلا به نارسایی کبد یا کلیه، سرعت دفع دارو کاهش یافته و خطر تجمع دارو و بروز آریتمی‌های قلبی یا تشنج افزایش می‌یابد.

موارد مصرف کلومیپرامین
کلومیپرامین یک داروی ضدافسردگی سه حلقه‌ای است که به دلیل مهار بسیار قوی بازجذب سروتونین، از سایر داروهای این خانواده متمایز می‌شود و در بسیاری از موارد به عنوان استاندارد طلایی در درمان اختلالات وسواسی شناخته می‌شود.
موارد مصرف تایید شده (اندیکاسیون‌های رسمی)
این موارد دارای تاییدیه رسمی از نهادهای نظارتی بهداشتی جهان هستند و در خطوط اول یا دوم درمان قرار دارند:
۱. اختلال وسواس فکری-عملی
• این اصلی‌ترین و مهم‌ترین مورد مصرف تایید شده کلومیپرامین است. این دارو هم برای کودکان بالای ۱۰ سال و هم برای بزرگسالان جهت کاهش افکار وسواسی و رفتارهای اجباری تایید شده است.
• نکته بالینی: کلومیپرامین در مقایسه با سایر داروهای سه حلقه‌ای، تمایل بسیار بیشتری برای مهار بازجذب سروتونین دارد که آن را در درمان وسواس‌های مقاوم به مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین بسیار موثر می‌سازد.
۲. اختلال افسردگی اساسی
• مانند سایر داروهای این خانواده، کلومیپرامین برای درمان اپیزودهای افسردگی در بزرگسالان تایید شده است.
• نکته بالینی: به دلیل عوارض جانبی بیشتر نسبت به داروهای نسل جدید، معمولاً زمانی استفاده می‌شود که بیمار به درمان‌های خط اول پاسخ نداده باشد.
۳. فوبیا و اختلال هراس
• در برخی مراجع بین‌المللی، کلومیپرامین برای درمان حملات هراس همراه با یا بدون ترس از فضاهای باز تایید شده است.
۴. کاتاپلکسی مرتبط با نارکولپسی
• این دارو در کنترل حملات ناگهانی ضعف عضلانی در بیماران مبتلا به حمله خواب موثر است.
موارد مصرف خارج از برچسب (کاربردهای بالینی جانبی)
پزشکان بر اساس شواهد علمی و تجربه بالینی، در موارد زیر نیز از کلومیپرامین استفاده می‌کنند:
۱. انزال زودرس
• به دلیل اثرات سروتونرژیک قوی، کلومیپرامین یکی از موثرترین داروها در به تاخیر انداختن انزال است.
• رویکرد بالینی: پزشک می‌تواند این دارو را هم به صورت روزانه و هم به صورت مصرف در زمان نیاز تجویز کند.
۲. دردهای عصبی و مزمن
• مانند بسیاری از داروهای سه حلقه‌ای، کلومیپرامین در مدیریت دردهای نوروپاتیک، دردهای سرطانی و فیبرومیالژیا به کار می‌رود.
• رویکرد بالینی: اثرات ضد درد این دارو معمولاً در دوزهای پایین‌تر از دوزهای ضدافسردگی ظاهر می‌شود.
۳. شب‌ادراری در کودکان
• اگرچه داروهای دیگری در اولویت هستند، اما کلومیپرامین گاهی در موارد مقاوم به درمان برای کودکان بالای ۶ سال استفاده می‌شود.
۴. اختلال بدشکلی بدن و تریکوتیلومانیا (کندن مو)
• با توجه به ماهیت وسواسی این اختلالات، کلومیپرامین در کاهش تکانه‌های مربوط به این رفتارها موثر گزارش شده است.
۵. پیشگیری از سردردهای میگرنی و تنشی
• در بیمارانی که دچار سردردهای مزمن هستند، این دارو می‌تواند به کاهش تعداد و شدت حملات کمک کند.
ملاحظات کلیدی برای مدیریت درمانی توسط پزشک
• پایش قلبی: به دلیل خطر طولانی شدن فاصله کیو-تی و آریتمی، انجام نوار قلب پیش از شروع درمان و پس از افزایش دوز در بیماران بالای ۴۰ سال یا بیماران قلبی الزامی است.
• کاهش آستانه تشنج: کلومیپرامین نسبت به سایر داروهای هم‌خانواده، پتانسیل بیشتری برای ایجاد تشنج دارد، به ویژه در دوزهای بالای ۲۵۰ میلی‌گرم در روز.
• عوارض آنتی‌کولینرژیک: پزشک باید بیمار را از نظر عوارضی مانند خشکی دهان، یبوست، احتباس ادرار و تاری دید مانیتور کند.
• سندرم سروتونین: در صورت مصرف همزمان با سایر داروهای سروتونرژیک، ریسک بروز این سندرم خطرناک باید به دقت ارزیابی شود.
• قطع تدریجی: برای جلوگیری از علائم محرومیت، دوز دارو باید همیشه به صورت پلکانی و بسیار آهسته کاهش یابد.

مکانیسم اثر کلومیپرامین
کلومیپرامین یک داروی ضدافسردگی سه حلقه‌ای با ساختار نوع سوم است که به دلیل میل ترکیبی بسیار بالا به ناقل‌های عصبی، اثرات درمانی گسترده‌ای دارد. مکانیسم‌های دقیق عملکرد آن عبارتند از:
• مهار بازجذب سروتونین: کلومیپرامین قوی‌ترین مهارکننده بازجذب سروتونین در میان تمام داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای است. این دارو با مسدود کردن پمپ بازجذب در پایانه عصبی، غلظت سروتونین را در فضای بین سلولی افزایش می‌دهد. این ویژگی دلیل اصلی اثربخشی منحصر به فرد آن در درمان اختلال وسواس فکری عملی است.
• مهار بازجذب نوراپی نفرین: متابولیت فعال این دارو، یعنی دسمتیل کلومیپرامین، یک مهارکننده بسیار قوی برای بازجذب نوراپی نفرین است. بنابراین، کلومیپرامین به عنوان یک داروی با اثر دوگانه عمل می‌کند که تعادل هر دو پیام‌رسان عصبی مهم را در مغز تنظیم می‌نماید.
• اثر بر سایر گیرنده‌ها: این دارو دارای خواص ضد هیستامینی، مهارکنندگی گیرنده‌های آلفا آدرنرژیک و اثرات آنتی کولینرژیک قوی است. اگرچه این اثرات در بروز عوارض جانبی نقش دارند، اما در مدیریت برخی دردهای مزمن و اختلالات خواب نیز موثر هستند.

توصیه های دارویی کلومیپرامین
توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک (مدیریت بالینی)
مدیریت درمان با کلومیپرامین به عنوان یکی از قوی‌ترین داروهای سه حلقه‌ای، نیازمند دقت در دوزبندی و نظارت مستمر بر سیستم‌های حیاتی است:
• غربالگری قلبی پیش از درمان: با توجه به اثرات دارو بر هدایت الکتریکی قلب، انجام نوار قلب پایه در تمام بیماران بالای ۴۰ سال، کودکان و افراد دارای سابقه بیماری قلبی الزامی است. پایش فاصله الکتریکی قلب در نوار قلب حین افزایش دوز به ویژه در مقادیر بالاتر از ۱۵۰ میلی‌گرم در روز ضروری است.
• استراتژی افزایش تدریجی دوز: برای کاهش شدت عوارض آنتی‌کولینرژیک و افزایش پذیرش درمان توسط بیمار، دارو باید با دوز کم (معمولاً ۲۵ میلی‌گرم در روز) شروع شده و طی دو هفته به تدریج افزایش یابد. دوز نهایی برای درمان وسواس در بزرگسالان معمولاً بین ۱۰۰ تا ۲۵۰ میلی‌گرم تنظیم می‌شود.
• پایش آستانه تشنج: کلومیپرامین خطر تشنج را بیش از سایر داروهای هم‌خانواده افزایش می‌دهد. در دوزهای بالاتر از ۲۵۰ میلی‌گرم در روز، خطر تشنج به شدت بالا می‌رود. از تجویز دوزهای بسیار بالا در بیماران با سابقه صرع یا آسیب‌های مغزی خودداری کنید.
• پیشگیری از سندرم سروتونین: در صورت تعویض دارو از مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین به کلومیپرامین، دوره شستشوی دارویی را رعایت کنید. به ویژه پس از قطع فلوکستین، حداقل ۵ هفته فاصله تا شروع کلومیپرامین الزامی است.
• نظارت بر عملکرد کبد و شمارش خون: در درمان‌های طولانی‌مدت، پایش دوره‌ای آنزیم‌های کبدی و شمارش کامل سلول‌های خون برای شناسایی موارد نادر آسیب کبدی یا کاهش گلبول‌های سفید توصیه می‌شود.
• ارزیابی خطر خودکشی: مانند تمامی داروهای ضدافسردگی، بیمار باید در هفته‌های اول درمان از نظر تشدید افکار خودکشی، به ویژه در جمعیت نوجوان و جوان، به دقت تحت نظر باشد.
توصیه‌های دارویی برای بیمار (آموزش و خودمراقبتی)
آموزش صحیح به بیمار و اطرافیان او می‌تواند عوارض جانبی را مدیریت کرده و از حوادث ناخواسته جلوگیری کند:
• صبر در مشاهده اثر درمانی: به بیمار توضیح دهید که اثرات مفید دارو بر وسواس یا افسردگی ممکن است ۲ تا ۴ هفته و در مواردی تا ۱۰ هفته پس از شروع درمان ظاهر شود. قطع زودهنگام دارو به دلیل عدم مشاهده اثر فوری توصیه نمی‌شود.
• نحوه مدیریت عوارض آنتی‌کولینرژیک: برای کاهش خشکی دهان، استفاده از آدامس‌های بدون قند یا نوشیدن مکرر مقادیر کم آب مفید است. برای پیشگیری از یبوست، افزایش مصرف فیبر و فعالیت بدنی توصیه می‌شود.
• احتیاط در تغییر وضعیت: به بیمار هشدار دهید که برای جلوگیری از سرگیجه و سقوط ناشی از افت فشار خون، از تغییر وضعیت ناگهانی (مثلاً برخاستن سریع از حالت خوابیده) خودداری کند.
• پرهیز از الکل و فعالیت‌های حساس: الکل اثرات خواب‌آوری دارو را به شدت افزایش می‌دهد. همچنین تا زمانی که واکنش بدن به دارو مشخص نشده، بیمار باید از رانندگی و کار با ماشین‌آلات سنگین خودداری کند.
• زمان مصرف دارو: برای کاهش خواب‌آلودگی طی روز، دوز اصلی یا کل دوز روزانه می‌تواند هنگام شب مصرف شود. همچنین مصرف دارو همراه با غذا می‌تواند ناراحتی‌های گوارشی اولیه را کاهش دهد.
• عدم قطع ناگهانی دارو: تاکید کنید که قطع ناگهانی کلومیپرامین می‌تواند منجر به سندرم محرومیت شامل تهوع، استفراغ، اضطراب و اختلالات خواب شود. قطع دارو باید همیشه به صورت پلکانی و تحت نظر پزشک باشد.
• محافظت در برابر آفتاب: این دارو ممکن است حساسیت پوست به نور خورشید را افزایش دهد. استفاده از کرم‌های ضدآفتاب و پوشش مناسب در فضای باز توصیه می‌شود.
مدیریت در موارد اورژانسی
پزشک باید به بیمار و خانواده او آموزش دهد که در صورت بروز لرزش‌های شدید عضلانی، تب غیرقابل توجیه، ضربان قلب بسیار تند، احتباس ادرار یا گیجی شدید، مصرف دارو را قطع کرده و بلافاصله به مرکز فوریت‌های پزشکی مراجعه کنند.

منع مصرف کلومیپرامین
موارد منع مصرف در بیماری‌ها و شرایط بالینی
کلومیپرامین به دلیل اثرات گسترده بر سیستم‌های عصبی و قلبی، در شرایط زیر منع مصرف مطلق یا بسیار جدی دارد:
• دوره نقاهت پس از سکته قلبی: استفاده از این دارو در مرحله حاد پس از حمله قلبی به دلیل خطر بروز آریتمی‌های کشنده و اختلال در هدایت الکتریکی قلب اکیداً ممنوع است.
• نقص در سیستم هدایتی قلب: در بیمارانی که دچار بلوک‌های قلبی، نارسایی احتقانی قلب یا طولانی شدن فاصله کیو-تی هستند، کلومیپرامین می‌تواند منجر به ایست قلبی شود.
• مصرف همزمان با مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز: استفاده از کلومیپرامین همزمان با این داروها یا در فاصله کمتر از ۱۴ روز از قطع آن‌ها ممنوع است. این ترکیب می‌تواند منجر به طوفان سروتونینی، تشنج و افزایش شدید و مرگبار فشار خون شود.
• آب‌سیاه (گلوکوم): به دلیل خواص آنتی‌کولینرژیک قوی و احتمال افزایش فشار داخل چشم، مصرف آن در بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه بسته ممنوع است.
• احتباس ادرار: در بیمارانی که دچار انسداد خروجی مثانه یا بزرگی شدید پروستات هستند، این دارو می‌تواند منجر به ناتوانی کامل در دفع ادرار شود.
• سابقه تشنج: کلومیپرامین به طور قابل توجهی آستانه تشنج را کاهش می‌دهد؛ لذا در بیماران مبتلا به صرع کنترل‌نشده باید از مصرف آن خودداری کرد.
موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی
مدیریت مصرف کلومیپرامین در دوران باروری نیازمند ارزیابی دقیق نسبت سود به خطر است:
دوران بارداری:
• این دارو در رده داروهای پرخطر برای بارداری قرار دارد. شواهد نشان می‌دهند که مصرف داروهای سه حلقه‌ای در اواخر بارداری می‌تواند منجر به بروز علائم محرومیت در نوزاد (نظیر تشنج، بیخوابی، لرزش و مشکلات تنفسی) شود. همچنین برخی مطالعات به خطر بروز ناهنجاری‌های قلبی عروقی در جنین اشاره کرده‌اند.
دوران شیردهی:
• کلومیپرامین و متابولیت فعال آن در شیر مادر ترشح می‌شوند. اگرچه مقدار ترشح شده ممکن است کم باشد، اما به دلیل نیمه‌عمر طولانی متابولیت فعال، احتمال تجمع در بدن نوزاد و بروز خواب‌آلودگی یا تداخل در تغذیه نوزاد وجود دارد. تصمیم‌گیری برای ادامه شیردهی باید با در نظر گرفتن اهمیت دارو برای مادر انجام شود.
موارد منع مصرف و محدودیت‌ها در کودکان
استفاده از کلومیپرامین در جمعیت اطفال با حساسیت‌های ویژه‌ای همراه است:
• محدودیت سنی برای وسواس: مصرف این دارو برای درمان اختلال وسواس در کودکان زیر ۱۰ سال تایید نشده است. برای سایر اندیکاسیون‌ها نظیر افسردگی، ایمنی دارو در کودکان زیر ۱۸ سال به طور گسترده تایید نشده است.
• هشدار خودکشی: مانند سایر داروهای ضدافسردگی، کلومیپرامین خطر افکار و رفتارهای خودکشی را در کودکان، نوجوانان و جوانان زیر ۲۴ سال (به ویژه در هفته‌های اول درمان) افزایش می‌دهد.
• حساسیت قلبی در کودکان: کودکان نسبت به اثرات قلبی داروهای سه حلقه‌ای حساس‌تر هستند. گزارش‌هایی از مرگ ناگهانی در کودکان دارای مشکلات قلبی که داروهای مشابه دریافت کرده‌اند، وجود دارد.
• پایش رشد: در صورت مصرف طولانی‌مدت در کودکان، پایش دقیق قد و وزن و همچنین وضعیت بلوغ ضروری است، زیرا داروهای موثر بر سروتونین ممکن است بر ترشح هورمون‌های رشد تاثیر بگذارند.
استراتژی مدیریت مخاطرات برای پزشک
پزشک معالج باید پیش از تجویز کلومیپرامین، سوابق خانوادگی بیمار را از نظر مرگ ناگهانی قلبی یا اختلالات دوقطبی بررسی کند. همچنین انجام نوار قلب پایه در تمام بیماران (به ویژه کودکان و سالمندان) پیش از شروع درمان الزامی است. پایش دوره‌ای فشار خون و ضربان قلب در طول درمان نیز برای جلوگیری از عوارض ناخواسته توصیه می‌شود.

هشدار ها کلومیپرامین
هشدارهای بالینی و احتیاطات حیاتی برای پزشکان
کلومیپرامین به عنوان یک داروی ضدافسردگی سه حلقه‌ای، دارای حاشیه ایمنی باریکی است و مدیریت آن نیازمند نظارت دقیق بر سیستم‌های قلبی و عصبی است:
• هشدار خودکشی در جوانان: مانند سایر داروهای ضدافسردگی، این دارو خطر افکار و رفتارهای خودکشی را در کودکان، نوجوانان و جوانان تا سن ۲۴ سال، به ویژه در هفته‌های ابتدایی درمان یا هنگام تغییر دوز، افزایش می‌دهد. نظارت دقیق خانواده و پزشک الزامی است.
• خطر تشنج وابسته به دوز: کلومیپرامین در مقایسه با سایر داروهای هم‌خانواده، پتانسیل بیشتری برای کاهش آستانه تشنج دارد. خطر تشنج با افزایش دوز (به ویژه در مقادیر بالاتر از ۲۵۰ میلی‌گرم در روز) به شدت بالا می‌رود. در بیماران دارای سابقه صرع یا آسیب مغزی باید با احتیاط فراوان تجویز شود.
• سمیت قلبی و اختلالات هدایتی: این دارو می‌تواند باعث طولانی شدن فاصله کیو-تی و بروز آریتمی‌های بطنی خطرناک شود. در بیماران مسن یا کسانی که سابقه بیماری قلبی دارند، انجام نوار قلب دوره‌ای ضروری است.
• تغییر وضعیت خلقی: در بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی، مصرف کلومیپرامین می‌تواند منجر به تغییر وضعیت از افسردگی به شیدایی (مانیا) شود. پیش از شروع درمان، غربالگری برای اختلال دوقطبی الزامی است.
• عوارض شدید آنتی‌کولینرژیک: بروز علائمی مانند احتباس حاد ادرار، یبوست شدید (که می‌تواند به انسداد روده منجر شود) و تاری دید در بیماران مستعد، به ویژه سالمندان، باید رصد شود.
• سندرم سروتونین: در صورت ترکیب با سایر داروهای موثر بر سروتونین، خطر بروز این سندرم که با تغییرات وضعیت ذهنی، ناپایداری سیستم خودمختار و اختلالات عصبی-عضلانی همراه است، وجود دارد.
مسمومیت حاد (اوردوز) و مدیریت درمان
مسمومیت با کلومیپرامین یک وضعیت اورژانسی بسیار خطرناک و به طور بالقوه کشنده است که به سرعت پیشرفت می‌کند:
• علائم بالینی مسمومیت: تظاهرات مسمومیت معمولاً در سه حوزه قلبی، عصبی و آنتی‌کولینرژیک بروز می‌کند. علائم شامل گیجی، توهم، تشنج، کما، گشاد شدن مردمک‌ها، تب بالا، سفت شدن عضلات، افت فشار خون و تغییرات شدید در نوار قلب (مانند پهن شدن مجتمع کیو-آر-اس) است.
• مدیریت اولیه و تنفسی: حفظ راه هوایی و اطمینان از تهویه مناسب اولین قدم است. به دلیل خطر بروز ناگهانی تشنج یا آریتمی، بیمار باید فوراً در بخش مراقبت‌های ویژه تحت پایش مداوم قلبی قرار گیرد.
• پاکسازی گوارشی: استفاده از زغال فعال در صورتی که بیمار در وضعیت هوشیاری مناسب باشد یا راه هوایی او محافظت شده باشد، برای کاهش جذب دارو توصیه می‌شود. شستشوی معده تنها در صورتی که زمان بسیار کوتاهی از مصرف گذشته باشد، ممکن است مفید باشد.
• درمان سمیت قلبی: تجویز بیکربنات سدیم وریدی مهم‌ترین اقدام در درمان اختلالات هدایتی قلب و پهن شدن مجتمع کیو-آر-اس است. این کار با افزایش سطح سدیم و قلیایی کردن خون به باز شدن کانال‌های سدیم قلب کمک می‌کند.
• کنترل تشنج: برای کنترل تشنج‌های ناشی از مسمومیت، بنزودیازپین‌های وریدی (مانند دیازپام یا لورازپام) خط اول درمان هستند. در صورت مقاومت به درمان، ممکن است نیاز به داروهای بیهوشی باشد.
• مدیریت فشار خون: افت فشار خون معمولاً با تزریق مایعات وریدی مدیریت می‌شود، اما در موارد مقاوم ممکن است نیاز به داروهای منقبض‌کننده عروق باشد.
• نکته مهم در دفع: دیالیز در درمان مسمومیت با کلومیپرامین جایگاهی ندارد، زیرا دارو به شدت به پروتئین‌های پلاسمایی متصل شده و حجم توزیع بسیار بالایی در بافت‌ها دارد.
توصیه استراتژیک برای پزشک
پزشک معالج باید به بیماران و خانواده‌های آن‌ها هشدار دهد که در صورت مشاهده علائمی نظیر ضربان قلب نامنظم، سرگیجه شدید یا یبوست غیرعادی، فوراً اطلاع دهند. همچنین، به دلیل خطر بالای مرگ‌ومیر در مسمومیت، تجویز دارو در مقادیر محدود برای بیماران با ریسک بالای خودکشی توصیه می‌شود.

مصرف در بارداری کلومیپرامین
گروه C
در شرايط خاص و نظارت ويژه پزشك قابل استفاده است: مطالعات حیوانی مواردی از عارضه جانبی برای جنین نشان داده است و مطالعات انسانی به اندازه کافی در دست نیست. منافع دارو در مقابل خطرات احتمالی، تعیین کننده مصرف یا عدم مصرف این دارو در دوران بارداری است.

عوارض شایع کلومیپرامین
• در مدت درمان با این دارو ممکن است خشکی دهان را تجربه کنید که برای برطرف نمودن آن می توانید از آدامس یا آبنبات های بدون شکر استفاده نمایید.
• یبوست و سوهاضمه، اسهال یا تهوع نیز از عوارض شایع این دارو می باشند که با یک رژیم غذایی حاوی وعده های غذا سبک و ساده و حاوی فیبر مناسب در صورت یبوست و با محدود کردن غذا های چرب و پر ادویه و مصرف به اندازه آب در شبانه روز می توانید این علائم را کاهش دهید.
• خواب آلودگی، خستگی، سرگیجه و مشکلات بینایی مانند تاری دید از عوارض این دارو می باشد لذا تا زمانی که اثر دارو از بین نرفته از رانندگی و کارهایی که نیاز به تمرکز و احتیاط بیشتری دارند خودداری نمایید.
• اگر برای اولین بار از این دارو استفاده می کنید ممکن است با تغییروضعیت سریع از حالت نشسته به ایستاده سرگیجه مختصری ایجاد شود که به مرور برطرف می شود. این حالت طبیعی است. هنگام برخواستن ، به ارامی بلند شويد.
• سردرد مي تواند يكي از عوارض اين دارو مي باشد در صورت ابتلا به آن، آب و مايعات به مقدار كافي مصرف كنيد و با داروساز خود جهت انتخاب داروي ضد درد مناسب شرايطتان مشورت نماييد. اما در صورتي كه سردرد شما طولاني و شديد شد حتما به پزشك خود مراجعه كنيد.
• در صورت بروز علایمی همچون اضطراب و پریشانی، اختلال در خواب، مشکل در دفع ادرار، احساس گزگز انگشتان، تغییر غیر عادی در اشتها یا وزن، تغییر طعم ها در دهان، زنگ زدن گوش، لکه های قرمز پوستی خارش دار، ریزش مو یا تعریق شدید و ضربان قلب نامنظم حتماً به پزشک خود مراجعه کنید.
• اين دارو مي تواند در نتايج تست هاي آزمايشگاهي و نوار قلبي تغييراتي ايجاد كند لذا پيش از انجام اين آزمايشات پزشك خود را از مصرف اين دارو مطلع نماييد.
عوارض جانبی کلومیپرامین
عوارض جانبی بسیار شایع (بیش از ۱۰ درصد)
این عوارض عمدتاً ناشی از اثرات آنتی‌کولینرژیک و هیستامینرژیک قوی دارو هستند که در مراحل اولیه درمان با شدت بیشتری ظاهر می‌شوند:
• خشکی دهان: در حدود ۸۰ تا ۸۵ درصد بیماران گزارش شده است که شایع‌ترین عارضه این دارو محسوب می‌شود.
• خواب‌آلودگی و گیجی: در حدود ۴۵ تا ۵۵ درصد موارد مشاهده می‌شود و می‌تواند بر عملکرد روزانه بیمار اثر بگذارد.
• لرزش بدن: در حدود ۴۰ تا ۵۵ درصد بیماران، به ویژه در دست‌ها، رخ می‌دهد.
• یبوست: حدود ۴۵ تا ۵۰ درصد بیماران را درگیر می‌کند و نیازمند مدیریت تغذیه‌ای است.
• سرگیجه: در حدود ۴۰ تا ۴۵ درصد موارد، به ویژه هنگام تغییر وضعیت از حالت نشسته به ایستاده، گزارش شده است.
• خستگی مفرط: حدود ۳۵ تا ۴۰ درصد بیماران از ضعف و خستگی شکایت دارند.
• اختلال در بینایی و تاری دید: در ۱۸ تا ۳۵ درصد موارد به دلیل فلج موقت تطابق چشم رخ می‌دهد.
• احتباس ادرار یا تاخیر در دفع: حدود ۱۵ تا ۲۵ درصد بیماران، به ویژه مردان مسن، این عارضه را تجربه می‌کنند.
• افزایش تعریق: در حدود ۲۰ تا ۲۵ درصد موارد گزارش شده است.
• اختلالات جنسی: شامل کاهش میل جنسی و اختلال در انزال که در حدود ۲۰ تا ۴۰ درصد بیماران (بسته به دوز) دیده می‌شود.
عوارض جانبی شایع (۱ تا ۱۰ درصد)
این عوارض طیف گسترده‌ای از اختلالات سیستمیک و گوارشی را شامل می‌شوند:
• افزایش وزن: حدود ۸ تا ۱۰ درصد بیماران افزایش وزن معناداری را تجربه می‌کنند.
• تهوع و اختلالات گوارشی: در حدود ۵ تا ۹ درصد موارد گزارش شده است.
• کاهش فشار خون وضعیتی: حدود ۴ تا ۸ درصد بیماران با افت فشار خون هنگام برخاستن مواجه می‌شوند.
• تپش قلب و افزایش ضربان: در حدود ۴ تا ۶ درصد موارد مشاهده می‌شود.
• اضطراب و بی‌قراری: حدود ۳ تا ۵ درصد بیماران ممکن است در ابتدای درمان احساس بی‌قراری بیشتری داشته باشند.
• تغییر در حس چشایی: در حدود ۲ تا ۴ درصد موارد گزارش شده است.
• اختلال در تمرکز و حافظه: حدود ۲ تا ۳ درصد بیماران، به ویژه سالمندان، ممکن است دچار گیجی یا اختلال حافظه کوتاه مدت شوند.
عوارض جانبی نادر اما حیاتی (کمتر از ۱ درصد)
این موارد اگرچه شیوع بسیار کمی دارند، اما به دلیل خطرات جدی باید توسط پزشک به دقت پایش شوند:
• تشنج: خطر تشنج در دوزهای معمول حدود ۰.۵ درصد است، اما با افزایش دوز به بالای ۲۵۰ میلی‌گرم در روز، این خطر به شدت (تا ۲ درصد یا بیشتر) افزایش می‌یابد.
• آریتمی‌های قلبی: شامل طولانی شدن فاصله کیو-تی و اختلالات هدایتی که در کمتر از ۱ درصد افراد فاقد سابقه قلبی رخ می‌دهد.
• یرقان انسدادی و آسیب کبدی: بروز زردی یا التهاب کبد در موارد بسیار نادر گزارش شده است.
• تغییرات خونی: شامل کاهش گلبول‌های سفید یا پلاکت‌ها که نیازمند پایش در صورت بروز تب یا خونریزی غیرعادی است.
• سندرم سروتونین: در صورت تداخل با سایر داروهای سروتونرژیک، علائمی نظیر تب بالا و سفتی عضلات ممکن است بروز کند.
ملاحظات کاربردی برای پزشک در مدیریت عوارض
• شروع آهسته: برای کاهش شدت عوارض آنتی‌کولینرژیک (مانند خشکی دهان و تاری دید)، درمان باید با دوزهای پایین آغاز شده و به تدریج طی ۲ تا ۴ هفته افزایش یابد.
• پایش قلبی: انجام نوار قلب در بیماران بالای ۴۰ سال یا کسانی که دوزهای بالای ۱۵۰ میلی‌گرم دریافت می‌کنند، جهت بررسی فواصل الکتریکی قلب الزامی است.
• مدیریت خشکی دهان: توصیه به بیمار برای استفاده از آدامس‌های بدون قند یا نوشیدن مکرر آب می‌تواند به بهبود این عارضه کمک کند.
• هشدار در مورد رانندگی: با توجه به شیوع بالای خواب‌آلودگی و سرگیجه، بیمار باید تا زمان اطمینان از واکنش بدن به دارو، از رانندگی و کار با ماشین‌آلات سنگین خودداری کند.

تداخلات دارویی کلومیپرامین
مشخصات کلی تداخلات:
• سوبسترای CYP1A2
• سوبسترای CYP2C19
• تشدید اثرات آنتی کولینرژیک
• کاهش اثرات مرکزی هیستامین
• تشدید اثرات هایپرپرولاکتینمی (قوی)
• تشدید اثرات افزاینده فشارخون
• تشدید هیپوناترمی
• تشدید اثرات کاهنده فشارخون
• تداخل با اثر آنالوگ های نوراپی‌نفرین رادیونشان شده
• کاهش آستانه تشنج
• افزایش فاصله QT (بسته به شرایط)
• تشدید اثرات سروتونرژیک
تداخلات رده X (پرهیز):
آبامتاپیر، آکلیدینیوم، آزلاستین (نازال)، بروموپرید، برومپریدول، سیمتروپیوم، داپوکستین، دروندارون، الوکسادولین، فکسینیدازول، گلیکوپیرولات (استنشاق دهانی)، گلیکوپیرونیوم (موضعی)، فرآورده‌های رادیو دارویی آیوبنگوان، ایپراتروپیوم (استنشاق دهانی)، لوسولپیرید، لینزولید، متیلن بلو، مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز (ضدافسردگی‌ها)، اورفنادرین، اوکساتومید، اوکسوممازین، پارالدهید، پیتولیسانت، پتاسیم کلرید، پتاسیم سیترات، پراملینتید، راساژیلین، روفناسین، سافینامید، سلژلین، تالیدومید، تیوتروپیوم، اومکلیدینیوم
کاهش اثرات داروها توسط کلومیپرامین:
مهارکننده‌های استیل کولین استراز، آگونیست های آلفا 1، آگونیست های آلفا 2، آگونیست های آلفا 2 (چشمی)، داروهای معدی – روده‌ای (پروکینتیک)، گوانتیدین، فرآورده‌های رادیو دارویی آیوبنگوان، ایتوپرید، لوسولپیرید، لوفکسیدین، نیتروگلیسیرین، پیتولیسانت، سکرتین
کاهش اثرات کلومیپرامین توسط داروها:
مهارکننده‌های استیل کولین استراز، باربیتورات ها، بروکلی، برومپریدول، ماری‌جوانا (شاهدانه)، کاربامازپین، القاکننده‌های متوسط CYP1A2، پگ اینترفرون آلفا-b۲، گیاه علف چای، تنباکو (دود کردن)
افزایش اثرات داروها توسط کلومیپرامین:
الکل (اتیل)، آگونیست های آلفا/ بتا، آگونیست های آلفا 1، آمیفاپپریدین، آمیفوستین، آمفتامین‌ها، داروهای آنتی کولینرژیک، داروهای ضد سایکوز، داروهای ضد سایکوز (نسل دوم [آتیپیکال])، آسپیرین، آزلاستین (نازال)، آگونیست های بتا 2، بلونانسرین، برکسانولون، برومپریدول، بوپرنورفین، بوپروپیون، سیمتروپیوم، سیتالوپرام، کلوزاپین، تضعیف‌کننده‌های CNS، دسموپرسین، دروندارون، دولوکستین، الوکسادولین، اس سیتالوپرام، فکسینیدازول، فلونیترازپام، گلوکاگون، گلیکوپیرولات (استنشاق دهانی)، داروهای کاهنده فشارخون، آیوهگزول، آیومپرول، آیوپامیدول، فرآورده‌های حاوی لوودوپا، متوتری‌مپرازین، متیلن بلو، متی‌روسین، میرابگرون، نفازودون، نیکوراندیل، نیتروپروسید، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (انتخابی COX-2)، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (غیرانتخابی)، آگونیست های اپیوئیدی، اورفنادرین، اکسی تریپتان، اکسی کدون، پارالدهید، فولکودین، پیریبدیل، پتاسیم کلرید، پتاسیم سیترات، پرامی‌پکسول، کینیدین، راموسترون، روفناسین، روپینیرول، روتیگوتین، داروهای سروتونرژیک (با خطر بالا، متفرقه)، تضعیف‌کننده‌های CNS سروتونرژیک غیر اپیوئیدی (با خطر بالا)، اوپیوئید های سروتونرژیک (با خطر بالا)، سدیم فسفات‌ها، سولفونیل اوره‌ها، سوورکسانت، تالیدومید، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی، تیوتروپیوم، توپیرامات، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای، ویلازودون، ورتیوکستین، یوهیمبین، زولپیدم
افزایش اثرات کلومیپرامین توسط داروها:
آبامتاپیر، آکلیدینیوم، آجمالین، آلفوزوسین، آلیزاپرید، آلموتریپتان، آلوسترون، آلترتامین، آمانتادین، آمیسولپرید (خوراکی)، آمفتامین‌ها، داروهای ضد تهوع (آنتاگونیست 5HT3)، داروهای ضد سایکوز، بنپریدول، داروهای کاهنده فشارخون، فرآورده‌های حاوی سم بوتولینوم، بریمونیدین (موضعی)، بروموپرید، برومپریدول، بوپروپیون، بوسپیرون، کانابیدیول، ماری‌جوانا (شاهدانه)، کلرال بتائین، کلرمتیازول، کلرفنسین کاربامات، سایمتیدین، سیتالوپرام، کوبیسیستات، کوکائین (موضعی)، سیکلوبنزاپرین، مهارکننده‌های متوسط CYP1A2، مهارکننده‌های متوسط و قوی CYP2D6، داپوکستین، دکس متیل‌فنیدات – متیل‌فنیدات، دکسترومتورفان، دیازوکسید، دایمتیندن (موضعی)، دوکسیلامین، درونابینول، دروپریدول، دولوکستین، التریپتان، مشتقات ارگوت، اس سیتالوپرام، اسکتامین، فنفلورامین، فلوکستین، فلووکسامین، گلیکوپیرونیوم (موضعی)، آب گریپ‌فروت، گیاهان (با خاصیت کاهنده فشارخون)، هیدروکسی زین، ایماتینیب، ایپراتروپیوم (استنشاق دهانی)، گیاه کاوا، لاسمیدیتان، لمبورکسانت، لینزولید، لیسورید، لورکاسرین (از بازار دارویی ایالات‌متحده جمع‌آوری‌شده)، لومفانترین، منیزیم سولفات، متاکسالون، متوتری‌مپرازین، متوکلوپرامید، متی‌روسین، میانسرین، مینوسیکلین (سیستمیک)، مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز (ضدافسردگی‌ها)، نابیلون، نفتوپیدیل، نیسرگولین، نیکوراندیل، اوبینوتوزومب، اندانسترون، اوکساتومید، اوکسوممازین، اوزانیمود، پانوبینوستات، پاروکستین، پگ اینترفرون آلفا-b۲، پنتوکسی فیلین، پرامپانل، مهارکننده‌های فسفودی استراز 5، پراملینتید، آنالوگ‌های پروستاسیکلین، کیناگولید، راموسترون، راساژیلین، روفینامید، سافینامید، سلژلین، اوپیوئید های سروتونرژیک (با خطر بالا)، آگونیست های گیرنده 5-HT1D سروتونین (تریپتان ها)، مهارکننده‌های باز جذب سروتونین / نوراپی نفرین، سرترالین، سدیم اکسیبات، گیاه علف چای، گیاه اسپند، تتراهیدروکانابینول، تتراهیدروکانابینول و کانابیدیول، فرآورده‌های تیروئید، تری‌مپرازین، اومکلیدینیوم، فرآورده‌های والپروات
تداخلات دارویی و نوع اثر بر بدن
کلومیپرامین به دلیل ساختار سه حلقه‌ای و اثر بر چندین سیستم پیام‌رسان عصبی، پتانسیل بالایی برای تداخل با داروهای دیگر دارد. پزشکان باید در تجویز همزمان گروه‌های زیر دقت ویژه داشته باشند:
۱. مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز
• نام داروها: فنتلزین، ترانیل سیپرومین، سله‌ژیلین، موکلوبماید.
• نوع تداخل: مصرف همزمان یا با فاصله کمتر از ۱۴ روز از یکدیگر ممنوع است. این ترکیب خطر بروز سندرم سروتونین، تب بسیار بالا، تشنج شدید و بحران فشار خون را به همراه دارد که می‌تواند مرگبار باشد.
۲. داروهای مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین و مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و نوراپی‌نفرین
• نام داروها: فلوکستین، پاروکستین، سرترالین، ونلافاکسین، دولوکستین.
• نوع تداخل: این داروها با مهار آنزیم‌های کبدی باعث افزایش شدید سطح خونی کلومیپرامین می‌شوند. همچنین ریسک بروز سندرم سروتونین به دلیل تجمع بیش از حد این ماده در سیناپس‌ها به شدت افزایش می‌یابد.
۳. داروهای موثر بر ریتم قلب و فاصله الکتریکی قلب
• نام داروها: آمیودارون، سوتالول، کینیدین، تیوریدازین، اسپاروفلوکساسین.
• نوع تداخل: کلومیپرامین خود باعث طولانی شدن فاصله الکتریکی قلب می‌شود. مصرف همزمان با این داروها خطر بروز آریتمی‌های بطنی خطرناک و ایست قلبی را به شدت بالا می‌برد.
۴. داروهای سرکوب‌کننده سیستم عصبی مرکزی
• نام داروها: دیازپام، لورازپام، الپرازولام، مورفین، کدئین، ترامادول.
• نوع تداخل: کلومیپرامین اثرات خواب‌آوری و سرکوب تنفسی این داروها را تقویت می‌کند که می‌تواند منجر به کاهش سطح هوشیاری و تضعیف شدید تنفس شود.
۵. داروهای آنتی‌کولینرژیک
• نام داروها: هیوسین، دی‌سیکلومین، بنزوتروپین، ایپراتروپیوم.
• نوع تداخل: اثرات خشکی دهان، یبوست، احتباس ادرار و تاری دید به شدت تشدید شده و در سالمندان خطر بروز هذیان و گیجی حاد را افزایش می‌دهد.
۶. داروهای ضد فشار خون
• نام داروها: گوانتیدین، کلونیدین، متیل‌دوپا.
• نوع تداخل: کلومیپرامین اثرات کاهنده فشار خون این داروها را مسدود کرده و می‌تواند منجر به از دست رفتن کنترل فشار خون در بیمار شود.
تداخل با مواد غذایی و رژیم درمانی
• گریپ‌فروت و آب گریپ‌فروت: این میوه با مهار آنزیم‌های مسئول متابولیسم کلومیپرامین در کبد، باعث افزایش سطح خونی دارو و افزایش خطر مسمومیت و آریتمی قلبی می‌شود.
• نوشیدنی‌های الکلی: الکل اثرات سمی کلومیپرامین بر سیستم عصبی را به شدت افزایش داده و ریسک مسمومیت حاد و حوادث ناشی از کاهش هوشیاری را بالا می‌برد.
• غذاهای پرچرب: اگرچه غذا تأثیر زیادی بر میزان کلی جذب ندارد، اما می‌تواند زمان رسیدن به حداکثر غلظت خونی را تغییر دهد. با این حال، مصرف دارو همراه با غذا برای کاهش عوارض گوارشی اولیه توصیه می‌شود.
تداخل در نتایج آزمایش‌های تشخیصی
پزشکان باید هنگام تفسیر آزمایش‌های زیر در بیماران مصرف‌کننده کلومیپرامین به احتمال خطا توجه کنند:
• آزمایش‌های ادراری تشخیص مواد مخدر: کلومیپرامین ممکن است باعث مثبت شدن کاذب در آزمایش‌های غربالگری ادرار برای موادی مانند متادون یا سایر آمفتامین‌ها در برخی روش‌های ایمونواسی شود. در صورت لزوم باید از روش‌های تاییدی دقیق‌تر استفاده کرد.
• پروفایل قند خون: این دارو می‌تواند باعث نوسان در سطح گلوکز خون (کاهش یا افزایش) شود که ممکن است در بیماران دیابتی نیاز به تنظیم دوز داروهای قند خون ایجاد کند.
• آزمایش‌های عملکرد کبد: در برخی بیماران افزایش خفیف و گذارای آنزیم‌های کبدی مشاهده شده است که معمولاً پس از تطبیق بدن با دارو یا قطع آن برطرف می‌شود.
• شمارش گلبول‌های خون: در موارد بسیار نادر، کاهش گلبول‌های سفید یا پلاکت‌ها گزارش شده است که در صورت بروز تب یا خونریزی غیرعادی باید جدی گرفته شود.
توصیه استراتژیک برای پزشک
با توجه به تداخلات گسترده کلومیپرامین با سیستم آنزیمی کبد، توصیه می‌شود پیش از اضافه کردن هر داروی جدید به رژیم درمانی بیمار، بررسی دقیق تداخلات انجام شود. همچنین پایش دوره‌ای نوار قلب در بیماران تحت درمان با دوزهای بالا یا داروهای قلبی همزمان الزامی است.

نام‌های تجاری

قرص کلومیپرامین سها 10 میلی گرم [داروسازی سها]، قرص کلومیپرامین-سها 25 میلی گرم [داروسازی سها]، قرص کلومیپرامین امین 25 میلی گرم [داروسازی امین]، قرص کلومیپرامین شهردارو 10 میلی گرم [داروسازی شهر دارو]، قرص آبنیل 50 میلی گرم-کلومیپرامین [داروسازی امین]، قرص کلومیپرامین شهردارو 50 میلی گرم [داروسازی شهر دارو]، قرص کلومیپرامین-سها 50 میلی گرم [داروسازی سها]، قرص کلومیپرامین-امین 10 میلی گرم [داروسازی امین]، قرص آبنیل 75 میلی گرم-کلومیپرامین [داروسازی امین]، قرص کلومیپرامین شهردارو 25 میلی گرم [داروسازی شهر دارو]، قرص آنافرانیل 25 میلی گرم [بازرگانی سها کیش]، CLOMIPRAMINE SOHA 10MG TAB [داروسازی سها]، CLOMIPRAMINE-SOHA 25MG TAB [داروسازی سها]، CLOMIPRAMINE AMIN 25MG TAB [داروسازی امین]، CLOMIPRAMINE SHAHREDARU 10 MG TAB [داروسازی شهر دارو]، ABNYL 50MG TAB [داروسازی امین]، CLOMIPRAMINE SHAHREDARU 50MG TAB [داروسازی شهر دارو]، CLOMIPRAMINE-SOHA 50MG TAB [داروسازی سها]، CLOMIPRAMINE AMIN 10MG TAB [داروسازی امین]، ABNYL 75MG TAB [داروسازی امین]، CLOMIPRAMINE SHAHREDARU 25MG TAB [داروسازی شهر دارو]، ANAFRANIL 25MG TAB [بازرگانی سها کیش]، ساشه اکتوویت پاور، قرص اکتوکلوپیدوگرل 75 میلی گرم، قرص کلوپیدوگرل اکتوور 75 میلی گرم، سافت ژل پروستانن فیتومد، شربت پریکان 25میلی گرم/5میلی لیتر 60 میلی لیتر، ساشه مایوفولات، پودر برای تزریق آیفوکسا 2 میلی گرم، پودر برای تزریق آیفوکسا 1 میلی گرم، ویال کلسیم فولینات کلوا 100 میلی گرم/10 میلی لیتر، ویال کلسیم فولینات کلوا 200 میلی گرم/10 میلی لیتر، ژل موضعی بریمونیدین توسن دارو 3میلی گرم/1 گرم 30 گرم، محلول تزریقی هلیگزور آ بسته سری 1 (محتوی 7 آمپول)، محلول تزریقی هلیگزور آ بسته سری 2 (محتوی 7 آمپول)، قرص ولوپام 10 میلی گرم، قرص زلیوکس 60 میلی گرم (رزمتیرم)، قرص منیزیم ویتاسا 250 میلی گرم، قرص ویتامین سی ویتاسا 1000 میلی گرم، قرص مولتی ویتامین مینرال ب کمپلکس ویتامین سی ال لیزین ویتاسا، سافت ژل امگا 3 ویتاسا 1000 میلی گرم، قرص کلسیم منیزیم ویتامین د3 و کا2 ویتاسا

اشکال دارویی

قرص، کپسول، شربت، آمپول، ویال، کرم، ژل، اسپری، پودر، ساشه، محلول