کوتریموکسازول

فارماکوکینتیک کوتریموکسازول
جذب
• سرعت جذب: هر دو جزء سولفامتوکسازول و تری‌متوپریم پس از مصرف خوراکی، به خوبی و به سرعت جذب می‌شوند.
• حداکثر غلظت: حداکثر غلظت پلاسمایی تری‌متوپریم و سولفامتوکسازول معمولاً در عرض ۱ تا ۴ ساعت پس از مصرف خوراکی حاصل می‌شود.
توزیع
• اتصال به پروتئین: تری‌متوپریم اتصال کمتری (حدود ۴۵ درصد) به پروتئین‌های پلاسما دارد، در حالی که سولفامتوکسازول به شدت (حدود ۶۰ تا ۷۰ درصد) متصل می‌شود.
• نفوذ به بافت‌ها: هر دو دارو به خوبی در بافت‌ها و مایعات بدن توزیع می‌شوند. تری‌متوپریم دارای حجم توزیع بسیار بزرگی است که نشان دهنده نفوذ عالی به بافت‌هایی مانند ریه‌ها، کلیه‌ها و مایع مغزی نخاعی است. این خاصیت در درمان عفونت‌هایی مانند پنومونی پنوموسیستیس ژیرووِکی بسیار حائز اهمیت است.
متابولیسم و حذف
• متابولیسم: هر دو دارو عمدتاً در کبد متابولیزه می‌شوند.
• سولفامتوکسازول از طریق فرآیند استیلاسیون و گلوکورونیداسیون متابولیزه می‌شود. متابولیت‌های آن عمدتاً غیرفعال هستند، اما ممکن است سمی باشند.
• تری‌متوپریم متابولیت‌های متعددی دارد.
• نیمه‌عمر: یکی از نکات کلیدی، نیمه‌عمر مشابه دو دارو است که تجویز هر ۱۲ ساعت را ممکن می‌سازد:
• نیمه‌عمر تری‌متوپریم: حدود ۸ تا ۱۰ ساعت.
• نیمه‌عمر سولفامتوکسازول: حدود ۹ تا ۱۱ ساعت.
• دفع: هر دو دارو، به شکل تغییر نیافته و متابولیت‌ها، عمدتاً از طریق کلیه‌ها و ادرار دفع می‌شوند.
ملاحظات بالینی ویژه
• نارسایی کلیوی: از آنجایی که دفع عمدتاً کلیوی است، در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی (به ویژه با کلیرانس کراتینین کمتر از ۳۰ میلی‌لیتر در دقیقه)، تعدیل دوز الزامی است.

موارد مصرف کوتریموکسازول
۱. موارد مصرف تأیید شده
کوتریموکسازول ترکیبی از دو داروی ضد باکتری سولفامتوکسازول و تری‌متوپریم است. موارد مصرف تأیید شده آن، که اغلب مربوط به عفونت‌های باکتریایی حساس به این ترکیب است، شامل موارد زیر است:
عفونت‌های مجاری ادراری
• توضیحات بالینی: این دارو به عنوان یک انتخاب مؤثر و معمول، برای درمان عفونت‌های حاد و مزمن دستگاه ادراری فوقانی و تحتانی (مانند سیستیت و پیلونفریت) ناشی از ارگانیسم‌های حساس، به‌ویژه اشرشیا کلی و گونه‌های کلبسیلا و پروتئوس، تأیید شده است.
اوتیت میانی حاد (عفونت گوش میانی)
• توضیحات بالینی: کوتریموکسازول برای درمان عفونت حاد گوش میانی ناشی از گونه‌های حساس استرپتوکوک پنومونیه و هموفیلوس آنفلوآنزا در مواردی که سایر درمان‌های خط اول مناسب نیستند، تأیید شده است.
تشدید حاد برونشیت مزمن
• توضیحات بالینی: در بیمارانی که مبتلا به تشدید حاد برونشیت مزمن هستند و عفونت توسط سویه‌های حساس استرپتوکوک پنومونیه یا هموفیلوس آنفلوآنزا ایجاد شده است، کوتریموکسازول می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد.
عفونت‌های شیگلایی روده (شیگلوز)
• توضیحات بالینی: برای درمان آنتریت ناشی از گونه‌های حساس شیگلا فلکسنری و شیگلا سونئی، این دارو تأیید شده است.
پنومونی پنوموسیستیس ژیرووِکی
• توضیحات بالینی: این دارو برای درمان و پیشگیری از عفونت ریوی شدید ناشی از پنوموسیستیس ژیرووِکی، به‌ویژه در بیماران مبتلا به نقص ایمنی (از جمله بیماران مبتلا به HIV)، درمان انتخابی است.
آنتریت ناشی از اسهال مسافرتی
• توضیحات بالینی: برای درمان اسهال مسافرتی ناشی از سویه‌های حساس اشرشیا کلی که تولید سم می‌کنند.
۲. موارد مصرف خارج از برچسب
نوکاردیوز
• توضیحات بالینی: کوتریموکسازول به عنوان درمان خط اول برای عفونت نوکاردیوز ناشی از گونه‌های نوکاردیا، که یک عفونت نادر و جدی است، به طور گسترده‌ای استفاده می‌شود. معمولاً به صورت دوزهای بالا و دوره‌های طولانی مدت (حداقل ۶ ماه) تجویز می‌شود.
توکسوپلاسموزیس
• توضیحات بالینی: کوتریموکسازول به صورت پیشگیری در بیماران با نقص ایمنی (به‌ویژه مبتلایان به HIV با شمارش سلول CD4 پایین) برای جلوگیری از توکسوپلاسموز مغزی استفاده می‌شود. همچنین در درمان توکسوپلاسموز حاد (به‌عنوان درمان جایگزین) یا به عنوان درمان نگهدارنده در نظر گرفته می‌شود.
سایکلو سپوریازیس
• توضیحات بالینی: برای درمان عفونت روده‌ای ناشی از تک‌یاخته سایکلو سپورای کاینتاننسیس که معمولاً در سفرها یا از طریق آب و غذای آلوده منتقل می‌شود، بسیار مؤثر است.
ملارویدوز
• توضیحات بالینی: کوتریموکسازول در ترکیب با سایر آنتی‌بیوتیک‌ها، برای درمان عفونت خطرناک ناشی از باکتری بورخولدریا پسودومالئی در طول مرحله ریشه‌کنی، استفاده می‌شود.
پروفیلاکسی عفونت در بیماران نوتروپنی
• توضیحات بالینی: در بیماران مبتلا به نوتروپنی شدید (مانند کسانی که تحت شیمی‌درمانی هستند)، از دوزهای پایین کوتریموکسازول برای پیشگیری از عفونت‌های پنوموسیستیس و برخی عفونت‌های باکتریایی دیگر استفاده می‌شود.

مکانیسم اثر کوتریموکسازول
کوتریموکسازول ترکیبی هم‌افزا (سینرژیستیک) از دو عامل ضد باکتری است: سولفامتوکسازول و تری‌متوپریم که هر یک بر مراحل کلیدی مسیر ساخت فولات در باکتری‌ها اثر می‌گذارند. از آنجایی که باکتری‌ها برای ساخت DNA ، RNA و پروتئین‌ها نیاز به سنتز فولات دارند، مهار این مسیر منجر به مرگ سلول باکتری می‌شود.
مرحله اول: عمل سولفامتوکسازول
• سولفامتوکسازول یک آنتی‌متابولیت است که از نظر ساختاری شبیه به پاراآمینوبنزوئیک اسید (PABA) است.
• این دارو به صورت رقابتی آنزیم دی‌هیدروپتروئات سنتتاز را مهار می‌کند.
• نتیجه: جلوگیری از تبدیل پاراآمینوبنزوئیک اسید به اسید دی‌هیدروفولیک، که اولین مرحله مهم در سنتز فولات فعال در باکتری است.
مرحله دوم: عمل تری‌متوپریم
• تری‌متوپریم به طور انتخابی آنزیم دی‌هیدروفولات ردوکتاز را مهار می‌کند.
• نتیجه: جلوگیری از تبدیل اسید دی‌هیدروفولیک به اسید تتراهیدروفولیک که شکل نهایی و فعال فولات است.
• اثر هم‌افزایی: این ترکیب دو مرحله متوالی از مسیر سنتز فولات را مسدود می‌کند. این اثر متقابل منجر به افزایش قابل توجه قدرت ضد میکروبی نسبت به هر یک از اجزا به تنهایی می‌شود و مقاومت باکتریایی را کاهش می‌دهد. این ترکیب معمولاً با نسبت یک به پنج (یک قسمت تری‌متوپریم به پنج قسمت سولفامتوکسازول) برای دستیابی به بهترین اثر هم‌افزایی در پلاسما، تجویز می‌شود.

توصیه های دارویی کوتریموکسازول
۱. توصیه‌های دارویی برای بیمار
این دستورالعمل‌ها را به صورت واضح و کاربردی به بیمار ارائه دهید:
نحوه مصرف و دوز:
• دارو را دقیقاً طبق دستور پزشک و معمولاً هر ۱۲ ساعت مصرف کنید.
• دوره کامل درمان را حتی در صورت بهبود علائم، به پایان برسانید تا از عود عفونت و ایجاد مقاومت میکروبی جلوگیری شود.
• اگر یک نوبت مصرف دارو را فراموش کردید، به محض یادآوری آن را مصرف کنید، مگر اینکه نزدیک به زمان دوز بعدی باشد. در این صورت، دوز فراموش شده را رها کرده و برنامه عادی را دنبال کنید.
هیدراتاسیون (مصرف مایعات):
• بیمار باید در طول دوره درمان مایعات کافی بنوشد. این کار برای جلوگیری از تشکیل کریستال‌های دارویی در کلیه‌ها و مجاری ادراری حیاتی است.
تداخل با غذا:
• مصرف کوتریموکسازول می‌تواند همراه یا بدون غذا باشد. اگر دارو باعث ناراحتی معده یا تهوع می‌شود، توصیه کنید آن را همراه با غذا یا مقدار زیادی آب مصرف کند.
حساسیت به نور خورشید:
• این دارو می‌تواند باعث افزایش حساسیت پوست به نور خورشید شود. به بیمار توصیه کنید از قرار گرفتن طولانی‌مدت در معرض نور مستقیم خورشید خودداری کند و از کرم ضد آفتاب و لباس‌های محافظ استفاده کند.
علائم هشداردهنده جدی:
• به بیمار هشدار دهید که در صورت مشاهده هرگونه بثورات پوستی شدید، درد مفاصل، گلودرد، یا یرقان فوراً مصرف دارو را قطع کرده و به پزشک مراجعه کند. این علائم می‌توانند نشانه‌های اولیه واکنش‌های پوستی کشنده یا اختلالات خونی باشند.
۲. توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک (ملاحظات بالینی)
نظارت‌های آزمایشگاهی ضروری:
• بررسی خون: در درمان‌های طولانی‌مدت یا با دوز بالا، به‌ویژه در بیماران مسن یا کسانی که از نظر تغذیه‌ای دچار سوءتغذیه هستند، انجام منظم شمارش کامل سلول‌های خونی برای پایش خطر کم‌خونی و کاهش گلبول‌های سفید (لکوسیتوپنی) حیاتی است.
• الکترولیت‌ها و کلیه: نظارت منظم بر سطح پتاسیم و کراتینین سرم ضروری است. به دلیل خطر افزایش پتاسیم خون ناشی از جزء تری‌متوپریم، این پایش در بیماران با نارسایی کلیوی یا بیمارانی که داروهای افزاینده پتاسیم (مانند مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین) مصرف می‌کنند، از اهمیت بیشتری برخوردار است.
تعدیل دوز در نارسایی کلیوی:
• در بیماران با نارسایی کلیوی متوسط تا شدید (کلیرانس کراتینین کمتر از ۳۰ میلی‌لیتر در دقیقه)، دوز کوتریموکسازول باید تعدیل و کاهش یابد. معمولاً نصف دوز استاندارد تجویز می‌شود.
ملاحظات در بیماران خاص:
• بیماران مسن: این گروه از بیماران در معرض خطر بالاتر واکنش‌های خونی، افزایش پتاسیم خون و واکنش‌های پوستی شدید هستند. باید با احتیاط بیشتری تحت درمان قرار گیرند و نظارت‌های آزمایشگاهی مکرر برای آن‌ها انجام شود.
• بیماران مبتلا به نقص ایمنی: در این بیماران (مانند مبتلایان به HIV که برای پیشگیری یا درمان عفونت‌های فرصت‌طلب از کوتریموکسازول با دوز بالا استفاده می‌کنند)، شیوع عوارض جانبی، به ویژه بثورات پوستی و لکوپنی، به طور قابل توجهی بالاتر است.
مدیریت خطر خونریزی:
• در صورت مصرف همزمان با وارفارین، به دلیل مهار متابولیسم آن، پایش‌های مکرر نسبت نرمال‌شده بین‌المللی برای جلوگیری از خونریزی‌های شدید، الزامی است.
سایر نکات:
• دوزهای توصیه شده کوتریموکسازول بر اساس وزن و بر اساس جزء تری متوپریم (TMP) تنظیم می‌شود.
• محلول کوتریموکسازول جهت تزریق وریدی حاوی ۱۶میلی‌گرم تری‌متوپریم و ۸۰میلی‌گرم سولفامتوکسازول در میلی لیتر است. محلول تزریقی باید قبل از استفاده در سرم دکستروز ۵درصد رقیق شود. (بسته به شرایط بیمار و سن به نسبت ۱به ۲۵ تا ۱به ۱۵ یعنی ۵میلی‌لیتر دارو در ۷۵ تا ۱۲۵ میلی‌لیتر سرم تزریقی).
• محلول تزریقی رقیق شده پایداری محدودی دارد و ممکن است رسوب کند. سازگاری داروها و محلول‌های تزریقی با محلول تزریقی کوتروموکسازول، حتما توسط پزشک یا داروساز بررسی شود.
• فرم تزریقی کوتریموکسازول مناسب تزریق عضلانی نمی باشد.
• کوتریموکسازول تزریقی به صورت محلول رقیق شده به مدت ۶۰ تا ۹۰ دقیقه انفوزیون می‌شود (توصیه به مدت زمان تزریق بیش از ۳۰ تا ۶۰ دقیقه در سایر منابع می‌شود).
• سطح کراتینین سرم و پتاسیم حتماً در بیمارانی که کوتریموکسازول (خصوصاً بیمار غیربستری در بیمارستان که دوز بالا تر از ۵میلی‌گرم/کیلوگرم تری متوپریم)) مصرف می‌کنند، پایش شود.
• کوتریموکسازول خوراکی را می توان قبل یا پس از غذا با دولیوان آب مصرف نمود. سوسپانسیون خوراکی کوتریموکسازول قبل از مصرف تکان داده شود.
• به بیمار تاکید شود که در مدت مصرف این دارو مایعات به اندازه کافی دریافت نماید.
• در موارد گازگرفتگی انسان یا حیوان، دور مصرف جهت پیشگیری ۳تا۵روز و جهت درمان عفونت ۵تا۱۴روز می‌باشد.
• هنگامی که از کوتریموکسازول به عنوان درمان تجربی استفاده می شود، باید در ترکیب با سایر عوامل مناسب عفونت استفاده شود.
• در موارد تب کیو در صورت شروع درمان در سه روز نخست شروع علائم بیمار، نتیجه درمانی موثرتری مشاهده می‌شود.
• از مصرف کوتریموکسازول در عفونت‌های مجاری ادراری، در صورتی که بیمار به چند داروی آنتی بیوتیک در این زمینه مقاومت نشان داده، یا ریسک بالای مقاومت به چند دارو دارد، خودداری شود.
• چنانچه تصمیم به تجویز کوتریموکسازول جهت پیشگیری از عفونت های پس از جراحی دارید، تجویز این دارو را برای موارد ضروری و پرخطر همچون سیستوسکوپی با ریسک بالا (موارد با کشت ادرار مثبت، کاتاتر پیش از جراحی یا قراردادن پروتز)، سیستوسکوپی همراه با بیوپسی پروستات ترنس رکتال) و موارد از این دست نگه دارید.
• در مواردی از بیماران با نارسایی کلیوی، نیاز به تنظیم دوز کوتریموکسازول بر اساس شرایط کلیوی بیمار می‌باشد.
• اگر قرا است این دارو در عفونت‌های مجاری ادراری بدون عارضه تجویز شود، در صورت مؤثر بودن انتخاب‌های تک دارویی، نباید از این ترکیب استفاده کرد. علاوه بر این، سولفونامیدها نباید برای درمان عفونت های استرپتوکوک بتا همولیتیک گروه A استفاده شوند.
• در کودکان بالای ۲ماه و نوجوانان به صورت عمومی، دوز روزانه کوتریموکسازول بر اساس ۸ تا ۱۲میلی گرم تری‌متوپریم به ازای هر کیلوگرم وزن بیمار محاسبه می‌گردد که در دو دوز (هر ۱۲ساعت) تقسیم می‌شود.
• از آنجا که مشاهده شده است که آنتی‌بیوتیک‌های سولفا، بیلی‌روبین را از محل‌های اتصال پروتئینی جابجا می‌کنند که ممکن است به طور بالقوه منجر به هیپربیلی‌روبینمی و کرنیکتروس در نوزادان شوند، توصیه می‌شود از مصرف کوتریموکسازول در نوزادان کمتر از 2 ماه خودداری شود، مگر اینکه انتخاب دیگری در دسترس نباشد (مانند موارد پنوموسیستیس).
• در موارد تب مالت(بروسلوز) در کودکان، توصیه می‌شود در بیماران کمتر از ۸ سال که استفاده طولانی مدت از داکسی سایکلین برای آنها توصیه نمی شود یا در بیماران با سن بالاتر در صورت منع مصرف تتراسایکلین ها، تجویز گردد.
• مدت درمان باید بر اساس سن بیمار، شدت/وسعت عفونت و پاسخ بالینی فردی توسط پزشک تعیین شود. به طور مثال در عفونت‌های ادراری مدت زمان معمول ۷ تا ۱۴ روز است اما ممکن است در کودکان بزرگتر و نوجوانان مبتلا به سیستیت بدون عارضه به ۳ روز هم برسد.
• احتمال بروز واکنش های حساسیت به نور در بیماران وجود دارد. به بیمار تاکید شود که از قرار گرفتن در معرض نور شدید آفتاب خودداری کند و از ضدآفتاب و عینک آفتابی مناسب استفاده نماید.
• مصرف طولانی مدت این دارو، خطر ابتلا به عفونت‌های ثانویه باکتریایی و قارچی را افزایش می‌دهد.
• در طول درمان دراز مدت با کوتریموکسازول، انجام آزمون شمارش سلول های خون به طور منظم توصیه می شود.
• ترکیب کوتریموکسازول از جفت عبور می‌کند و افزایش خطر ناهنجاری های مادرزادی (نقایص لوله عصبی، ناهنجاری های قلبی عروقی، نقایص مجاری ادراری، شکاف دهان و…) به دنبال مصرف سولفامتوکسازول و تری متوپریم توسط مادر در دوران بارداری مشاهده شده است. به همین دلیل به طور کلی این دارو در دوران بارداری منع مصرف دارد(به ویژه در سه ماهه سوم) مگر اینکه انتخاب دیگری برای درمان مادر وجود نداشته باشد.
• از تجویز سولفامتوکسازول در مادری که به نوزاد مبتلا به کمبود G6PD یا هیپربیلی روبینمی شیر می دهد خودداری شود. به صورت کلی سازمان جهانی بهداشت، سولفامتوکسازول و تری متوپریم را با شیردهی در نوزادان با سن بالاتر از دوماه، سالم و غیر نارس در صورت پایش نوزاد از نظر زردی و همولیز، سازگار می داند.
• تری متوپریم با متابولیسم اسید فولیک تداخل می کند و سطح اسیدفولیک بدن مادر را کاهش می دهد. لذا در مواردی که لزوم مصرف این ترکیب وجود دارد، مکمل اسید فولیک کافی در مادر باردار ممکن است خطر برخی از نقایص مادرزادی را کاهش دهد.
• با توجه به نگرانی های نظری مبنی بر اینکه سولفونامیدها از جفت عبور می کنند و ممکن است باعث ایجاد کرنیکتروس در نوزاد شوند، پرسنل درمانی مراقبت کننده از نوزادان باید از درمان مادر با سولفونامیدهذ در نزدیکی زمان زایمان مطلع شوند. خودداری از مصرف سولفامتوکسازول / تری متوپریم در طول سه ماهه سوم در برخی منابع توصیه می شود.
• ترکیب سولفامتوکسازول/تری متوپریم جهت درمان حاد تب کیو (C. burnetii) در بیماران باردار توصیه می شود. با این حال، این دارو یک عامل جایگزین در بزرگسالان غیر باردار است.
• بیماران خانم باید تا یک ماه پس از درمان با این دارو از بارداری خودداری کنند. آزمایش بارداری در بیمارانی که ممکن است قبل از درمان باردار شوند، توصیه می شود.
• سولفامتوکسازول/تری متوپریم ممکن است برای درمان پروستاتیت باکتریایی، (مشکلی که با اختلال عملکرد جنسی همراه است) مناسب باشد. اگر چه مشخص نیست که درمان پروستاتیت می‌تواند کیفیت مایع منی را بهبود بخشد یا خیر، مصرف سولفامتوکسازول/تری متوپریم ممکن است با اختلال گذرا در تولید اسپرم نیز همراه باشد اما اثرات آن بر پارامترهای مایع منی متناقض است.
• موارد مشکوک به ابتلا به عفونت کلستریدیوم دیفیسیل حتما در طول درمان و پس از درمان با کوتریموکسازول بررسی شوند. به بیمار تاکید شود که علائم اسهال ، درد شکمی و کولیت از شروع درمان با این دارو تا ۳ماه پس از پایان درمان را به پزشک اطلاع دهد. افراد تحت درمان طولانی مدت با آنتی‌بیوتیک ها، سابقه بستری طولانی در بیمارستان، سالمندان ، افراد دارای نقص ایمنی یا بیماری زمینه ای جدی، سابقه جراحی گوارشی و مصرف کنندگان داروهای ضد زخم گوارشی و شیمی درمانی بیشتر در معرض خطر ابتلا به این عارضه می‌باشند.
• هیپوگلیسمی ممکن است با مصرف سولفامتوکسازول/تری متوپریم رخ دهد و در مواردی نیز تهدید کننده حیات باشد. معمولاً این عارضه پس از قطع مصرف قابل برگشت است. قندخون بیمار در مدت مصرف تحت نظر باشد.

منع مصرف کوتریموکسازل در فاوویسم
کوتریموکسازول می تواند باعث کم خونی همولیتیک در افراد مبتلا به کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز (G6PD) یا فاویسم شود. بنابراین توصیه می شود از تجویز کوتریموکسازول برای بیماران مبتلا به کمبود شناخته شده یا مشکوک به کمبود G6PD برای جلوگیری از عوارض شدید، خودداری شود.
منع مصرف کوتریموکسازول
۱. موارد منع مصرف در بیماری‌ها
مصرف کوتریموکسازول در بیمارانی با شرایط زیر ممنوع است:
• حساسیت مفرط: بیمارانی که سابقه حساسیت شدید یا واکنش‌های آلرژیک شناخته‌شده به سولفونامیدها (مانند سولفامتوکسازول)، تری‌متوپریم، یا هر یک از اجزای تشکیل‌دهنده دارو دارند.
• کم‌خونی مگالوبلاستیک: بیمارانی که کم‌خونی ناشی از کمبود فولات (فولیک اسید) دارند، زیرا تری‌متوپریم یک آنتاگونیست فولات است و می‌تواند وضعیت کم‌خونی را تشدید کند.
• نارسایی شدید کبدی: بیمارانی که دچار آسیب شدید بافت کبد هستند یا پورفیری دارند، به دلیل احتمال تجمع دارو و تشدید عوارض جانبی.
• نارسایی شدید کلیوی: بیمارانی که کلیرانس کراتینین آن‌ها به طور قابل توجهی پایین است (معمولاً کمتر از ۱۵ میلی‌لیتر در دقیقه) و امکان پایش منظم سطح پلاسمایی دارو برای آن‌ها وجود ندارد. در نارسایی خفیف تا متوسط، باید دوز دارو تنظیم شود.
۲. موارد منع مصرف بارداری و شیردهی
بارداری
• سه ماهه اول: مصرف کوتریموکسازول در سه ماهه اول بارداری به دلیل احتمال تداخل سولفونامیدها در متابولیسم فولات، که برای رشد لوله عصبی جنین حیاتی است، منع مصرف نسبی دارد.
• سه ماهه سوم: مصرف این دارو در اواخر بارداری (نزدیک به زمان زایمان) ممنوع است. سولفونامیدها می‌توانند با اتصال به آلبومین، بیلی‌روبین را از محل اتصالش جابه‌جا کرده و خطر کرنیکتروس (آسیب مغزی ناشی از بیلی‌روبین) در نوزاد را، به‌ویژه در نوزادان نارس، افزایش دهند.
شیردهی
کوتریموکسازول در شیر مادر ترشح می‌شود. مصرف آن در دوران شیردهی ممنوع است، به‌ویژه در موارد زیر:
• نوزادان زیر دو ماه.
• نوزادانی که نارس به دنیا آمده‌اند.
• نوزادانی که کمبود گلوکز ۶-فسفات دهیدروژناز دارند (خطر همولیز).
• نوزادانی که زردی دارند یا به طور کلی مستعد هیپربیلی‌روبینمی هستند (خطر کرنیکتروس).
۳. موارد منع مصرف در کودکان
• نوزادان زیر دو ماه: مصرف کوتریموکسازول در نوزادان کمتر از دو ماه سن، به دلیل نارس بودن سیستم آنزیمی کبد و خطر بروز کرنیکتروس (اثرات جابه‌جایی بیلی‌روبین)، ممنوع است.

نکات مهم پیش از مصرف کوتریموکسازول
• در صورت بارداری،اقدام به بارداری و یا شیردهی به پزشک خود اطلاع دهید.
• در صورت سابقه ی مشکلات کبدی یا کلیوی، آسم، مشکلات خونی و حساسیت دارویی(خصوصاً به آنتی بیوتیک ها، داروهای ادرار آور، برخی داروهای ضد دیابت مانند گلی بنگلامید) پزشک خود را مطلع نمایید.
• در صورتی که مبتلا به بیماری فاویسم هستید، مصرف این دارو برای شما مناسب نمی باشد.
• در صورت کمبود میزان اسیدفولیک خون، پزشک خود را در جریان بگذارید.
هشدار ها کوتریموکسازول
۱. هشدارهای کامل و جامع کاربردی
واکنش‌های پوستی شدید و کشنده
• هشدار اصلی: کوتریموکسازول می‌تواند باعث واکنش‌های پوستی شدید و نادر اما تهدیدکننده حیات، از جمله سندرم استیونز-جانسون و نکروز اپیدرمی سمی شود.
• اقدام بالینی: به محض مشاهده هرگونه بثورات پوستی، باید مصرف دارو فوراً قطع شود. این خطر در ابتدای درمان بیشتر است.
آسیب‌های خونی (هماتولوژیک)
• کمبود فولات: جزء تری‌متوپریم یک آنتاگونیست فولات است و می‌تواند باعث کم‌خونی مگالوبلاستیک شود. این خطر در بیماران مسن، افراد با کمبود فولات قبلی، و بیمارانی که داروهای ضد صرع مصرف می‌کنند، بیشتر است.
• آگرانولوسیتوز و ترومبوسیتوپنی: عوارض جدی خونی شامل کاهش گلبول‌های سفید (آگرانولوسیتوز) و کاهش پلاکت‌ها نیز گزارش شده است.
• اقدام بالینی: در درمان‌های طولانی‌مدت یا با دوز بالا، انجام شمارش کامل سلول‌های خونی به صورت دوره‌ای ضروری است.
افزایش پتاسیم خون و کاهش سدیم خون
• هیپرکالمی: تری‌متوپریم می‌تواند در دوزهای بالا مانند یک داروی نگهدارنده پتاسیم عمل کند و منجر به افزایش سطح پتاسیم خون (هیپرکالمی) شود. این خطر در بیماران با نارسایی کلیوی و کسانی که داروهای افزاینده پتاسیم (مانند مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین) مصرف می‌کنند، بسیار بالاتر است.
• هیپوناترمی: کاهش سدیم خون نیز به ندرت مشاهده شده است.
• اقدام بالینی: در بیماران با ریسک بالا، پایش منظم سطح پتاسیم و سدیم سرم حیاتی است.
آسیب کلیوی و کریستال‌سازی
• سولفامتوکسازول در ادرار کریستال‌سازی ایجاد می‌کند که می‌تواند منجر به آسیب حاد کلیوی شود. این خطر در بیماران دچار کم‌آبی بیشتر است.
• اقدام بالینی: اطمینان از مصرف کافی مایعات توسط بیمار در طول درمان با کوتریموکسازول برای جلوگیری از کریستال‌سازی در مجاری ادراری توصیه می‌شود.
نارسایی کلیوی و کبدی
• کوتریموکسازول در بیماران با اختلال شدید کبدی یا اختلال شدید کلیوی منع مصرف دارد. در موارد نارسایی متوسط، دوز باید تعدیل شده و پایش عملکرد عضو به دقت انجام گیرد.
۲. اووردوز کوتریموکسازول و درمان آن
علائم اووردوز حاد کوتریموکسازول معمولاً شامل تهوع، استفراغ، سرگیجه، سردرد، گیجی و در موارد شدید، اختلالات خونی و کلیوی است.
تظاهرات بالینی اووردوز
• اختلالات گوارشی و عصبی مرکزی: تهوع شدید، استفراغ، اسهال، سرگیجه، و گیجی.
• اختلالات خونی: در اووردوز مزمن، ممکن است علائم کاهش فعالیت مغز استخوان (مانند کم‌خونی یا لکوپنی) ناشی از کمبود فولات ایجاد شود.
• آسیب کلیوی: علائم نارسایی کلیوی حاد به دلیل کریستال‌سازی یا اثرات مستقیم دارو.
مدیریت درمان اووردوز
• درمان اووردوز کوتریموکسازول عمدتاً حمایتی و بر اساس علائم است.
• رفع آلودگی: در صورت مصرف اخیر، باید با شستشوی معده و تجویز زغال فعال تلاش کرد تا جذب دارو به حداقل برسد.
حمایت مایعات و جلوگیری از کریستال‌سازی:
• تجویز مایعات داخل وریدی برای حفظ برون‌ده ادراری بالا (دیورز) برای جلوگیری از کریستال‌سازی سولفونامید در مجاری ادراری ضروری است.
• در صورت لزوم، می‌توان برای قلیایی کردن ادرار (بهبود حلالیت سولفامتوکسازول) از بی‌کربنات سدیم استفاده کرد.
مدیریت عوارض خونی:
• در صورت بروز علائم کمبود فولات، تجویز فولیک اسید به صورت عضلانی یا خوراکی توصیه می‌شود. این امر به ویژه در اووردوز مزمن تری‌متوپریم اهمیت دارد.
• همودیالیز: همودیالیز در حذف تری‌متوپریم مؤثر است، اما در حذف سولفامتوکسازول اثربخشی کمتری دارد. در موارد اووردوز شدید یا نارسایی حاد کلیوی، همودیالیز ممکن است ضروری باشد.
• نظارت: پایش مداوم الکترولیت‌ها (به ویژه پتاسیم) و عملکرد کلیه‌ها ضروری است.

آیا می توان کوتریموکسازول را در دوران بارداری مصرف کرد؟
مصرف کوتریموکسازول معمولاً در دوران بارداری به خصوص در سه ماهه اول توصیه نمی شود، مگر اینکه فواید بالقوه آن بیشتر از خطراتش باشد و در شرایط خاصی که عفونت خطر بیشتری برای مادر یا نوزاد دارد، توسط پزشک متخصص تجویز شود.
مصرف در بارداری کوتریموکسازول
گروه D
استفاده نشود: شواهدی دال بر خطر مرگ جنین با مصرف این دارو در دوران بارداری وجود دارد. این شواهد به واسطه تحقیقات، تجربه عرضه در بازار و یا مطالعات انسانی به دست آمده است. منافع دارو در مقابل خطرات احتمالی، تعیین کننده مصرف یا عدم مصرف این دارو در دوران بارداری است

عوارض جانبی رایج کوتریموکسازول چیست؟
• عوارض جانبی رایج کوتریموکسازول ممکن است شامل تهوع، استفراغ، اسهال، از دست دادن اشتها، بثورات پوستی، خارش و حساسیت به نور خورشید باشد.
• عوارض جدی کوتریموکسازول در موارد نادر، می تواند شامل واکنش های آلرژیک شدید، اختلالات خونی یا مشکلات کبدی باشد.
عوارض شایع کوتریموکسازول چیست؟
• احساس تهوع ناشی از مصرف این دارو با مصرف وعده های غذایی سبک و پرهیز از غذاهای پرچرب و پر ادویه کمتر می شود.
• اسهال خفیف در ابتدای درمان از عوارض شایع کوتریموکسازول می باشد که خود به خود برطرف می شود .در صورت وقوع آن مایعات به مقدار کافی مصرف نمایید اما در صورت ادامه دار شدن اسهال بیشتر از ۲۴ ساعت و شدید تر شدن یا حاوی خون بودن آن به پزشک خود مراجعه کنید.
• سردرد عارضه ایست که ممکن است در اثر مصرف این دارو رخ دهد، در این موقعیت آب به مقدار کافی در روز مصرف نمایید و از داروساز خود جهت انتخاب ضد درد مناسب مشاوره بگیرید.با این حال در صورتی که سردرد شدید و طولانی شد به پزشک مراجعه نمایید .
• در صورت بروز لکه های قرمز روی پوستی در مدت درمان با این دارو فورا به پزشک مراجعه نمایید.
عوارض جانبی کوتریموکسازول
عوارض جانبی بسیار شایع (شیوع بیشتر از ۱۰ درصد یا بسیار بالا در گروه‌های خاص)
• افزایش پتاسیم خون: این عارضه به عنوان یک عارضه بسیار شایع در دوزهای بالا، به‌ویژه در بیماران با نارسایی کلیوی یا افراد مسن، گزارش شده است.
• بثورات پوستی و حساسیت: در جمعیت عمومی، بثورات پوستی کمتر از ۵ درصد شیوع دارند. اما در بیماران دچار نقص ایمنی (مانند مبتلایان به HIV که برای پنومونی پنوموسیستیس ژیرووِکی درمان می‌شوند)، شیوع بثورات پوستی و واکنش‌های حساسیتی می‌تواند به طور غیرعادی بالا و تا ۳۰ درصد برسد.
عوارض جانبی شایع (شیوع ۱ تا ۱۰ درصد)
این عوارض بیشترین مشاهده بالینی را در جمعیت عمومی دارند:
• اختلالات گوارشی: این موارد شایع‌ترین عوارض کوتریموکسازول هستند و شامل حالت تهوع، استفراغ، و اسهال می‌شوند.
• سردرد: عارضه‌ای شایع در دستگاه عصبی مرکزی است.
• رشد بیش از حد قارچ‌ها: به دلیل حذف فلور طبیعی بدن، رشد بیش از حد قارچ‌های غیرحساس (مانند کاندیدیازیس دهانی) رخ می‌دهد.
• افزایش کراتینین سرم: ممکن است افزایش خفیفی در سطح کراتینین سرم مشاهده شود که معمولاً به دلیل مهار ترشح لوله‌ای کراتینین توسط تری‌متوپریم است و لزوماً نشان‌دهنده کاهش عملکرد واقعی کلیه نیست.
عوارض جانبی غیر شایع تا نادر (شیوع کمتر از ۱ درصد)
این عوارض با اینکه نادر هستند، اما می‌توانند از نظر بالینی بسیار جدی باشند و پزشک باید نسبت به آن‌ها هوشیار باشد:
• اختلالات خونی: شامل لکوسیتوپنی (کاهش گلبول‌های سفید)، نوتروپنی (کاهش نوتروفیل‌ها)، و ترومبوسیتوپنی (کاهش پلاکت‌ها) هستند.
• در بیماران مبتلا به HIV، بروز لکوپنی می‌تواند تا ۳۰ درصد نیز افزایش یابد، در حالی که در بیماران فاقد نقص ایمنی، شیوع بسیار کمتری دارد (کمتر از ۵ درصد).
• واکنش‌های پوستی تهدیدکننده حیات: مانند سندرم استیونز-جانسون و نکروز اپیدرمی سمی که بسیار نادر اما کشنده هستند (شیوع کمتر از ۰.۰۱ درصد).
• نارسایی حاد کلیوی: به دلیل نفریت بینابینی یا کریستال‌سازی سولفامتوکسازول.
• آسیب کبدی: شامل افزایش آنزیم‌های کبدی یا نکروز کبدی (بسیار نادر).

تداخلات دارویی کوتریموکسازول
مشخصات کلی تداخلات:
1. جزء سولفامتوکسازول؛
• مهارکننده CYP2C9 (ضعیف)
• تحت تاثیر تاخیر در تخلیه ی معده
• تغییر در فلور نرمال دستگاه گوارش
• اختلال در پاسخ ایمنی در برابر عوامل باکتریایی
• مت هموگلوبینمی
• تشدید حساسیت به نور
2.
جزءتری‌متوپریم؛
• سوبسترای گلوکارپیداز
• مهارکننده CYP2C8 (ضعیف)
• مهارکننده MATE1
• مهارکننده MATE2-K
• مهارکننده OAT1
• مهارکننده OAT3
• مهارکننده OCT2
• تحت تاثیر تاخیر در تخلیه ی معده
• تغییر در فلور نرمال دستگاه گوارش
• تشدید هایپرکالمی
• اختلال در پاسخ ایمنی در برابر عوامل باکتریایی
• تشدید اثرات سرکوب‌کننده مغز استخوان
تداخلات رده X (پرهیز):
• آمینولوولینیک اسید (سیستمیک)، آمودیاکین، ب.ث.ژ (داخل مثانه‌ای)، واکسن وبا، دوفتیلید، فکسینیدازول، لوکوورین کلسیم - لوولوکوورین، مکامیلامین، متنامین، مترونیدازول (سیستمیک)، پتاسیم پی- آمینوبنزوات، پروکائین، سکنیدازول
کاهش اثرات داروها توسط کوتریموکسازول:
• ب.ث.ژ (داخل مثانه‌ای)، واکسن ب.ث.ژ (ایمنی‌زا)، واکسن وبا، سیکلوسپورین (سیستمیک)، لاکتوباسیلوس و استریول، ساپروپترین، سدیم پیکوسولفات، واکسن حصبه
کاهش اثرات کوتریموکسازول توسط داروها:
• 
کلروپروکائین، فوس فنی‌توئین، لوکوورین کلسیم – لوولوکوورین، فنی‌توئین، پتاسیم پی-آمینوبنزوات ها، پروکائین، کینولون ها، ریفامپین
افزایش اثرات داروها توسط کوتریموکسازول:
• 
آجمالین، آمانتادین، آمینولوولینیک اسید (موضعی و سیستمیک)، آمودیاکین، بلاک کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II، مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین، آزاتیوپورین، سیکلوسپورین (سیستمیک)، داپسون (موضعی و سیستمیک)، دیگوکسین، دوفتیلید، اپلرنون، فوس فنی‌توئین، داروهای کاهنده قند خون، لامیوودین، بی‌حس کنده‌های موضعی، مکامیلامین، ممانتین، مرکاپتوپورین، متفورمین، متوترکسات، فنی‌توئین، پورفیمر، پرالاترکسات، پریلوکائین، پروکائین‌آمید، رپاگلینید، سدیم نیتریت، اسپیرونولاکتون، سولفونیل اوره‌ها، وارنیکلین، ورتپورفین، آنتاگونیست های ویتامین کا، زیدوودین
افزایش اثرات کوتریموکسازول توسط داروها:
• 
آمانتادین، آندروژن ها، داروهای ضد دیابت، داپسون (سیستمیک)، دکس کتوپروفن، فکسینیدازول، گیاهان (با خاصیت کاهنده قند خون)، قارچ میتیک، ممانتین، متنامین، مترونیدازول (سیستمیک)، مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز، نیتریک اکسید، پگ‌ویزومانت، پروتیونامید، پیریمتامین، کینولون ها، سالیسیلات ها، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین، زیدوودین
تداخلات دارویی مهم کوتریموکسازول
کوتریموکسازول از طریق مهار متابولیسم کبدی برخی داروها و همچنین اثرات مستقیم بر عملکرد کلیه و متابولیسم فولات، تداخلات بالینی مهمی دارد.
داروهای تشدیدکننده اثر کوتریموکسازول
وارفارین:
• سولفامتوکسازول یک مهارکننده قوی آنزیم‌های کبدی (از جمله CYP2C9) است که متابولیسم وارفارین را کند می‌کند. این امر باعث افزایش سطح وارفارین و افزایش قابل توجه خطر خونریزی‌های شدید می‌شود.
• توصیه بالینی: پایش دقیق نسبت نرمال‌شده بین‌المللی و تنظیم دوز وارفارین در طول درمان همزمان ضروری است.
فنی‌توئین:
• کوتریموکسازول متابولیسم فنی‌توئین را مهار کرده و سطح سرمی آن را افزایش می‌دهد که خطر مسمومیت را بالا می‌برد.
متوترکسات:
• تری‌متوپریم یک آنتاگونیست ضعیف فولات است. مصرف همزمان با متوترکسات (که خود نیز یک ضد فولات است) خطر سمیت‌های خونی و مغز استخوان (مانند کم‌خونی مگالوبلاستیک و کاهش گلبول‌های سفید) را به شدت افزایش می‌دهد.
• توصیه بالینی: تجویز همزمان معمولاً منع شده یا باید با تجویز مکمل فولیک اسید صورت گیرد.
داروهای تحت تأثیر تری‌متوپریم (خطر افزایش پتاسیم خون)
• مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (مانند انالاپریل، لیزینوپریل): تری‌متوپریم مانند یک داروی نگهدارنده پتاسیم عمل می‌کند. مصرف همزمان با این داروها یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین خطر افزایش شدید پتاسیم خون را، به‌ویژه در بیماران کلیوی و مسن، به طور قابل توجهی بالا می‌برد.
• اسپیرونولاکتون: مصرف همزمان با داروهای ادرارآور نگهدارنده پتاسیم مانند اسپیرونولاکتون نیز به دلیل مکانیسم مشابه، خطر افزایش پتاسیم خون را تشدید می‌کند.
داروهای کاهنده اثربخشی کوتریموکسازول
• داروهای ضد اسید و پروبنسید: داروهای ضد اسید ممکن است جذب سولفامتوکسازول را کاهش دهند.
• داروهای القاکننده آنزیم (مانند ریفامپین): ممکن است متابولیسم سولفامتوکسازول را افزایش دهند.
تداخل با داروهای ضد دیابت
• سولفونیل اوره‌ها (مانند گلی‌بنکلامید، گلی‌پیزید): کوتریموکسازول متابولیسم این داروها را مهار می‌کند و خطر افت قند خون شدید را در بیماران دیابتی افزایش می‌دهد.
تداخل با غذا و مکمل‌ها
• غذا: مصرف کوتریموکسازول می‌تواند همراه یا بدون غذا باشد. جذب آن از دستگاه گوارش معمولاً خوب است و غذا تأثیر عمده‌ای بر فراهمی زیستی دارو ندارد. برای کاهش احتمال عوارض گوارشی (تهوع)، مصرف آن با غذا توصیه می‌شود.
• مکمل‌های فولیک اسید: در بیمارانی که تحت درمان طولانی‌مدت با کوتریموکسازول هستند، به ویژه بیماران نقص ایمنی یا مبتلایان به سوءتغذیه، ممکن است نیاز به تجویز مکمل فولیک اسید برای پیشگیری از عوارض خونی ناشی از مهار فولات باشد.
تداخل در آزمایشات
کوتریموکسازول می‌تواند با برخی روش‌های آزمایشگاهی، بدون تأثیر بر سطح واقعی ماده مورد سنجش، تداخل ایجاد کند:
• تست کراتینین: تری‌متوپریم می‌تواند ترشح لوله‌ای کراتینین در کلیه را مهار کند. این امر منجر به افزایش کاذب سطح کراتینین سرم در اندازه‌گیری‌های آزمایشگاهی می‌شود، در حالی که عملکرد واقعی فیلتراسیون گلومرولی کلیه ممکن است بدون تغییر باقی بماند.
• تست متوترکسات: تری‌متوپریم می‌تواند در روش‌های سنجش رقابتی اتصال پروتئین برای متوترکسات تداخل ایجاد کند. این امر می‌تواند منجر به افزایش کاذب و اشتباه در خوانش سطح متوترکسات در خون شود.
پاراتیپین: تری‌متوپریم می‌تواند در سنجش‌های سطح پلاسمایی پاراتیپین (داروی ضد افسردگی) نیز تداخل ایجاد کند.

نام‌های تجاری

قرص کوتریکسول 80/400 میلی گرم [داروسازی تهران دارو]، سوسپانسیون کوتریموکسازول البرز دارو 100 میلی لیتر [داروسازی البرز دارو]، قرص کوتریموکسازول سی دی 160/800 میلی گرم [داروسازی کیمیدارو]، قرص کوتریموکسازول سبحان دارو 80/400 میلی گرم [داروسازی سبحان دارو]، قرص کوتریموکسازول روزدارو 80/400 [داروسازی روز دارو]، سوسپانسیون کوتریموکسازول-پاک دارو [داروسازی پاک دارو]، قرص کوتریموکسازول روزدارو 20/100 میلی گرم [داروسازی روز دارو]، قرص کوتریموکسازول کیمیدارو 80/400 میلی گرم [داروسازی کیمیدارو]، قرص کوتریکسول فورت 160/800 میلی گرم [داروسازی تهران دارو]، قرص کوتریکسول 20/100 میلی گرم [داروسازی تهران دارو]، قرص دوکوتری 160/800 میلی گرم [داروسازی رها]، آمپول کوتریموکسازول سی دی 80/400 میلی گرم بر 5 میلی لیتر [داروسازی کیمیدارو]، آمپول کوتریم 80/400 میلی گرم بر 5 میلی لیتر [داروسازی کاسپین تامین]، سوسپانسیون کوتریکسول 120 میلی لیتر [داروسازی تهران دارو]، آمپول سپترین 480 میلی گرم/5 میلی لیتر [جهان بهبود]، کوتریموکسازول امین 800/160 میلی گرم [داروسازی امین]، قرص کوتریموکسازول امین 400/80 میلی گرم [داروسازی امین]، سوسپانسیون موکساتریم 200/40میلی گرم/5 میلی لیتر 100 میلی لیتر [داروسازی تهران شیمی]، قرص کوتریموکسازول داروپخش 480 میلی گرم [دارو پخش - کارخانه]، قرص کوتریموکسازول کیمیدارو 100/20 میلی گرم [داروسازی کیمیدارو]، قرص کوتیمت سیدال 400/80 میلی گرم [داروسازی خوارزمی]، قرص کوتریموکسازول سجاد دارو 400/80 میلی گرم [داروسازی سجاد داروی شرق]، COTRIXOLE 400/80MG TAB [داروسازی تهران دارو]، CO TRIMOXAZOLE ALBORZDAROU 100ML SUSP [داروسازی البرز دارو]، CO TRIMOXAZOLE CD 800/160 MG TAB [داروسازی کیمیدارو]، CO TRIMOXAZOLE SOBHANDAROU 400/80MG TAB [داروسازی سبحان دارو]، CO TRIMOXAZOLE 400/80 RUZDAROU TAB [داروسازی روز دارو]، CO TRIMOXAZOLE-PAKDAROU (200/40)MG 5ML SUSP [داروسازی پاک دارو]، CO TRIMOXAZOLE RUZDAROU 100/20MG TAB [داروسازی روز دارو]، CO TRIMOXAZOLE CHIMIEDAROU 400/80MG TAB [داروسازی کیمیدارو]، COTRIXOLE FORTE 800/160MG TAB [داروسازی تهران دارو]، COTRIXOLE 100/20MG TAB [داروسازی تهران دارو]، DUCOTRI 800/160 MG TAB [داروسازی رها]، CO TRIMOXAZOLE CD 400/80 MG/5ML AMP [داروسازی کیمیدارو]، COTRIM 400/80 MG/5ML AMP [داروسازی کاسپین تامین]، COTRIXOLE 120ML SUSP [داروسازی تهران دارو]، SEPTRIN Injection 480 mg/5 ml [جهان بهبود]، CO TRIMOXAZOLE AMIN 800/160 MG TAB [داروسازی امین]، CO TRIMOXAZOLE AMIN 400/80MG TAB [داروسازی امین]، MOXATRIM 200/40MG/5ML 100ML SUSP [داروسازی تهران شیمی]، Co-trimoxazole DP 480MG TAB [دارو پخش - کارخانه]، CO TRIMOXAZOLE CHIMIEDAROU 100/20 mg Tablet [داروسازی کیمیدارو]، COTIMET CIDAL 400/80 mg Tablet [داروسازی خوارزمی]، CO TRIMOXAZOLE SAJADDAROU 400/80 mg Tablet [داروسازی سجاد داروی شرق]، قرص اکتوکلوپیدوگرل 75 میلی گرم، قرص کلوپیدوگرل اکتوور 75 میلی گرم، سافت ژل پروستانن فیتومد، شربت پریکان 25میلی گرم/5میلی لیتر 60 میلی لیتر، ساشه مایوفولات، پودر برای تزریق آیفوکسا 2 میلی گرم، پودر برای تزریق آیفوکسا 1 میلی گرم، ویال کلسیم فولینات کلوا 100 میلی گرم/10 میلی لیتر، ویال کلسیم فولینات کلوا 200 میلی گرم/10 میلی لیتر، ژل موضعی بریمونیدین توسن دارو 3میلی گرم/1 گرم 30 گرم، محلول تزریقی هلیگزور آ بسته سری 1 (محتوی 7 آمپول)، محلول تزریقی هلیگزور آ بسته سری 2 (محتوی 7 آمپول)، قرص ولوپام 10 میلی گرم، قرص زلیوکس 60 میلی گرم (رزمتیرم)، قرص منیزیم ویتاسا 250 میلی گرم، قرص ویتامین سی ویتاسا 1000 میلی گرم، قرص مولتی ویتامین مینرال ب کمپلکس ویتامین سی ال لیزین ویتاسا، سافت ژل امگا 3 ویتاسا 1000 میلی گرم، قرص کلسیم منیزیم ویتامین د3 و کا2 ویتاسا، قطره چشمی مای فلون 0.1% 5 میلی لیتر

اشکال دارویی

قرص، شربت، سوسپانسیون، آمپول، ویال، کرم، ژل، قطره، پودر، ساشه، محلول