استامینوفن + دیفن هیدرامین + فنیل افرین

فارماکوکینتیک
فارماکوکینتیک این ترکیب سه‌گانه، شامل پروفایل جذب، توزیع، متابولیسم و دفع هر یک از اجزای آن است:
۱. فارماکوکینتیک استامینوفن
• جذب: پس از مصرف خوراکی به سرعت و تقریباً به طور کامل از دستگاه گوارش جذب می‌شود. حداکثر غلظت پلاسمایی معمولاً طی ۳۰ دقیقه تا ۲ ساعت به دست می‌آید.
• توزیع: توزیع گسترده‌ای در مایعات بدن دارد و اتصال آن به پروتئین‌های پلاسما در دوزهای درمانی کم است.
• متابولیسم: عمدتاً در کبد از طریق کونژوگاسیون با گلوکورونیک اسید و سولفات متابولیزه می‌شود. بخش کوچکی از آن توسط سیستم سیتوکروم P450 به متابولیت سمی NAPQI تبدیل می‌شود که به طور معمول توسط گلوتاتیون سم‌زدایی می‌گردد.
• دفع: نیمه‌عمر حذفی آن در بزرگسالان سالم حدود ۱ تا ۳ ساعت است. دفع عمدتاً به صورت متابولیت‌های غیرفعال از طریق ادرار صورت می‌گیرد.
۲. فارماکوکینتیک دیفن هیدرامین
• جذب: به سرعت پس از مصرف خوراکی جذب می‌شود و حداکثر غلظت پلاسمایی آن معمولاً ۲ تا ۴ ساعت پس از مصرف به دست می‌آید.
• توزیع: به طور گسترده در بدن توزیع می‌شود و به دلیل ماهیت لیپوفیلی (چربی‌دوست) بالا، به راحتی از سد خونی مغزی عبور می‌کند (دلیل اثر خواب‌آور).
• متابولیسم: عمدتاً در کبد تحت متابولیسم گسترده‌ای قرار می‌گیرد و به متابولیت‌های غیرفعال تبدیل می‌شود.
• دفع: نیمه‌عمر حذفی آن متغیر است، معمولاً از ۲ تا ۸ ساعت در بزرگسالان متغیر است. دفع آن عمدتاً از طریق ادرار انجام می‌شود.
۳. فارماکوکینتیک فنیل افرین
• جذب: فنیل افرین پس از جذب از دستگاه گوارش، دچار متابولیسم عبور اول گسترده در روده و کبد توسط آنزیم مونوآمین اکسیداز (MAO) می‌شود. به همین دلیل، فراهمی زیستی آن هنگام مصرف خوراکی پایین است و حداکثر غلظت پلاسمایی با تأخیر بیشتری نسبت به استامینوفن حاصل می‌شود.
• توزیع: توزیع محدودی دارد.
• متابولیسم: عمده متابولیسم در روده و کبد توسط MAO رخ می‌دهد.
• دفع: نیمه‌عمر حذفی آن کوتاه است، معمولاً حدود ۲ تا ۳ ساعت. دارو و متابولیت‌های آن از طریق ادرار دفع می‌شوند.
نکته کاربردی برای پزشک:
به دلیل نیمه‌عمرهای متفاوت اجزای دارو (به ویژه کوتاه بودن نیمه‌عمر فنیل افرین)، اثر ضداحتقان ممکن است زودتر از اثر خواب‌آور یا ضددرد کاهش یابد. همچنین، متابولیسم گسترده فنیل افرین و وجود استامینوفن، ایجاب می‌کند که در بیماران با اختلال عملکرد کبد یا مصرف‌کنندگان داروهای مهارکننده MAO، احتیاط جدی در نظر گرفته شود.

موارد مصرف
۱. موارد مصرف تأیید شده
هدف اصلی از تولید این ترکیب سه‌گانه، درمان چند علامتی سرماخوردگی و آنفلوانزا است. این دارو برای تسکین همزمان علائم زیر تأیید شده است:
الف) تسکین درد و کاهش تب (ناشی از استامینوفن)
• کاربرد بالینی: این ترکیب برای کاهش تب و تسکین دردهای خفیف تا متوسط که اغلب با عفونت‌های تنفسی فوقانی (مانند سرماخوردگی، آنفلوانزا یا سایر عفونت‌های ویروسی) همراه هستند، استفاده می‌شود. این دردها شامل سردرد، دردهای عضلانی و درد گلو است. جزء استامینوفن با تأثیر بر سیستم عصبی مرکزی، آستانه درد را افزایش و مرکز تنظیم حرارت در هیپوتالاموس را تنظیم می‌کند.
ب) رفع احتقان بینی و سینوس (ناشی از فنیل افرین)
• کاربرد بالینی: فنیل افرین به عنوان یک ضداحتقان از طریق تحریک مستقیم گیرنده‌های آلفا-۱ آدرنرژیک، باعث تنگ شدن عروق خونی (انقباض عروقی) در مخاط تنفسی می‌شود. این عمل به کاهش تورم، کاهش ترشحات و در نهایت رفع احتقان (گرفتگی) بینی و سینوس‌ها کمک می‌کند. این جزء برای بهبود تنفس و تخلیه بهتر ترشحات سینوسی ضروری است.
ج) درمان علائم آلرژیک و کمک به خواب (ناشی از دیفن هیدرامین)
• کاربرد بالینی: دیفن هیدرامین یک آنتی‌هیستامین با اثرات جانبی قوی خواب‌آور است. این جزء دو نقش حیاتی را ایفا می‌کند:
• کاهش علائم آلرژیک: با مسدود کردن گیرنده‌های هیستامین، علائمی مانند آبریزش بینی، عطسه و اشک‌ریزش که بخشی از علائم سرماخوردگی هستند، تسکین می‌یابند.
• کمک به خواب (تسکین شبانه): ویژگی بارز این ترکیب، توانایی دیفن هیدرامین در ایجاد خواب‌آلودگی شدید است. این خاصیت به بیمار کمک می‌کند تا از بی‌خوابی ناشی از علائم تنفسی در شب رهایی یابد و استراحت کافی برای بهبودی داشته باشد. به همین دلیل، این فرمولاسیون اغلب به عنوان یک داروی سرماخوردگی شبانه استفاده می‌شود.
۲. موارد مصرف خارج برچسب (آف-لیبل)
از آنجا که این ترکیب یک فرمولاسیون علامتی است، موارد مصرف خارج از برچسب آن محدود بوده و معمولاً به دلیل همپوشانی اثرات دارویی است:
الف) مدیریت علامتی رینیت غیرآلرژیک همراه با احتقان و بی‌خوابی
• توضیحات کاربردی: در حالی که این دارو برای سرماخوردگی تأیید شده است، ممکن است پزشکان در موارد خاصی از رینیت غیرآلرژیک که علائم آن شامل احتقان شدید و آبریزش است، آن را تجویز کنند. دلیل این تجویز، اثر قوی ضداحتقان (فنیل افرین) و کاهش‌دهنده ترشحات (دیفن هیدرامین) است. همچنین، در مواردی که علائم بیمار به شدت خواب شبانه را مختل کرده است، جنبه خواب‌آور دیفن هیدرامین می‌تواند دلیل اصلی استفاده خارج از برچسب باشد.
ب) درمان حمایتی درد و فشار سینوسی (سینوزیت حاد خفیف)
• توضیحات کاربردی: در درمان‌های حمایتی سینوزیت حاد خفیف و بدون عارضه، ترکیب یک مسکن و یک ضداحتقان ضروری است.
• استامینوفن درد و فشار ناشی از سینوزیت را تسکین می‌دهد.
• فنیل افرین با کاهش تورم مخاطی، به باز شدن دهانه‌های سینوسی و بهبود تخلیه کمک می‌کند.
• اگرچه دیفن هیدرامین درمانی برای سینوزیت نیست، اما اثرات آنتی‌کولینرژیک آن ممکن است به کاهش ترشحات پشت حلق کمک کند، که این امر به طور غیرمستقیم سرفه و التهاب گلو را، به ویژه در طول شب، بهبود می‌بخشد.
ج) مسکن و آرام‌بخش برای دردهای اسکلتی-عضلانی همراه با بی‌خوابی (استفاده موردی)
• توضیحات کاربردی: اگرچه این استفاده به ندرت رخ می‌دهد و کمتر توصیه می‌شود، اما در مواردی که یک بیمار دچار دردهای عضلانی عمومی (مانند کوفتگی یا دردهای خفیف آرتریت) باشد و این دردها به شدت با بی‌خوابی همراه شده باشند، ممکن است پزشک برای بهره‌گیری از همزمانی اثر مسکن (استامینوفن) و قوی‌ترین اثر آرام‌بخش (دیفن هیدرامین)، این ترکیب را به صورت موقت و محدود تجویز کند. با این حال، استفاده از این دارو صرفاً به این منظور یک استفاده خارج از برچسب محسوب می‌شود.

مکانیسم اثر
این ترکیب دارویی شامل سه جزء فعال است که هر کدام از طریق مسیر مجزایی برای تسکین علائم سرماخوردگی عمل می‌کنند:
۱. مکانیسم اثر استامینوفن (ضددرد و ضدتب)
استامینوفن به عنوان یک مسکن و ضدتب عمل می‌کند. اثرات آن عمدتاً در سیستم عصبی مرکزی متمرکز است.
• اثر ضددرد: این دارو احتمالاً با مهار ایزوفرم‌های آنزیم‌های سیکلواکسیژناز (به ویژه COX-2 و COX-3) در مغز و نخاع، از تولید پروستاگلاندین‌ها (واسطه‌های شیمیایی درد) جلوگیری می‌کند و بدین ترتیب آستانه درد را افزایش می‌دهد.
• اثر ضدتب: استامینوفن بر مرکز تنظیم حرارت در هیپوتالاموس اثر می‌گذارد. با مهار پروستاگلاندین‌های عامل تب، باعث گشاد شدن عروق محیطی و افزایش تعریق می‌شود که این فرایند به دفع حرارت و کاهش دمای بدن می‌انجامد.
۲. مکانیسم اثر دیفن هیدرامین (آنتی‌هیستامین و خواب‌آور)
دیفن هیدرامین یک آنتی‌هیستامین نسل اول است که دارای اثرات ضدآلرژی و آرام‌بخش قوی است.
• اثر ضدآلرژی: این دارو با مهار رقابتی گیرنده‌های هیستامین نوع ۱ (H1) در سلول‌ها، مانع از عملکرد هیستامین می‌شود. این عمل به کاهش علائم ناشی از هیستامین آزاد شده در واکنش‌های آلرژیک یا التهابی (مانند عطسه، آبریزش بینی و خارش گلو) کمک می‌کند.
• اثر خواب‌آور و آرام‌بخش: دیفن هیدرامین به راحتی از سد خونی مغزی عبور می‌کند و با مهار گیرنده‌های H1 در مغز، اثرات آرام‌بخشی قابل توجهی ایجاد می‌کند که به تسکین بی‌خوابی ناشی از علائم سرماخوردگی کمک می‌کند.
۳. مکانیسم اثر فنیل افرین (ضداحتقان)
فنیل افرین یک آگونیست مستقیم و انتخابی گیرنده‌های آلفا-۱ آدرنرژیک است.
• اثر ضداحتقان: این دارو با تحریک گیرنده‌های آلفا-۱ موجود در شریانچه‌ها و ونول‌های مخاط بینی، باعث تنگ شدن عروق (انقباض عروقی) می‌شود. این انقباض عروقی به کاهش جریان خون در سینوس‌ها و مخاط بینی، کاهش تورم و کاهش ترشحات منجر می‌شود. نتیجه این عمل، بهبود احتقان و گرفتگی بینی است.

توصیه های دارویی
۱. توصیه‌های دارویی ویژه بیمار
این توصیه‌ها باید توسط پزشک به بیمار ارائه شود تا از مصرف ایمن دارو و جلوگیری از عوارض جانبی جدی اطمینان حاصل شود.
الف) نکات مهم مصرف و دوز
• زمان مصرف: به دلیل وجود دیفن هیدرامین، این دارو باعث خواب‌آلودگی شدید می‌شود. بنابراین، باید آن را دقیقاً طبق دستور پزشک و معمولاً قبل از خواب شبانه مصرف کنید. از مصرف آن قبل از فعالیت‌هایی که نیاز به هوشیاری کامل دارند (مانند رانندگی یا کار با ماشین‌آلات) اکیداً خودداری کنید.
• حد مجاز استامینوفن: هرگز در ۲۴ ساعت، بیش از ۴۰۰۰ میلی‌گرم (۴ گرم) استامینوفن مصرف نکنید. اطمینان حاصل کنید که سایر داروهای مصرفی شما (مانند سایر مسکن‌ها یا داروهای سرماخوردگی) نیز حاوی استامینوفن نباشند تا از مسمومیت کبدی جلوگیری شود.
• مدت زمان مصرف: این دارو صرفاً برای تسکین کوتاه‌مدت علائم سرماخوردگی است و نباید بیش از ۷ روز متوالی مصرف شود، مگر با دستور پزشک. اگر تب بیش از ۳ روز یا درد بیش از ۷ روز ادامه داشت، به پزشک خود اطلاع دهید.
ب) تداخلات و هشدارهای ایمنی
• الکل: در طول مصرف این دارو، از نوشیدن هرگونه نوشیدنی الکلی جداً خودداری کنید. الکل به شدت خطر آسیب کبدی ناشی از استامینوفن و همچنین خطر خواب‌آلودگی و مهار سیستم عصبی مرکزی ناشی از دیفن هیدرامین را افزایش می‌دهد.
• سایر داروها: قبل از مصرف این دارو، پزشک یا داروساز خود را در جریان تمام داروهای دیگر (نسخه‌ای، بدون نسخه و مکمل‌ها) که مصرف می‌کنید قرار دهید، به ویژه داروهای آرام‌بخش، داروهای خواب‌آور، یا داروهای ضدافسردگی (به خصوص مهارکننده‌های MAO).
• عوارض ضدکولینرژیک: در صورت بروز احتباس ادرار، تاری دید شدید یا خشکی دهان آزاردهنده، به پزشک مراجعه کنید.
ج) علائم خطر و مراجعه فوری
در صورت مشاهده هر یک از علائم زیر، فوراً به اورژانس مراجعه کنید:
• علائم کبدی: زردی پوست یا چشم‌ها، ادرار تیره، درد در قسمت فوقانی شکم.
• علائم قلبی: تپش قلب شدید، درد قفسه سینه یا سردرد ناگهانی و شدید.
• علائم آلرژیک: بثورات پوستی، تورم صورت یا مشکل در تنفس.
۲. توصیه‌های دارویی ویژه پزشک
پزشکان باید در هنگام تصمیم‌گیری برای تجویز این ترکیب سه‌گانه، ملاحظات بالینی زیر را در نظر بگیرند:
الف) غربالگری بیمار و ارزیابی خطر
• بررسی تداخلات دارویی حیاتی: مهم‌ترین بررسی، سابقه مصرف مهارکننده‌های MAO (مانند داروهای خاص ضدافسردگی یا ضدپارکینسون) است. فنیل افرین در صورت مصرف همزمان با این داروها، خطر بحران فشار خون شدید را در پی دارد. بیمار باید حداقل ۱۴ روز از قطع این داروها گذشته باشد.
• ارزیابی سابقه بیماری‌ها: پیش از تجویز، حتماً سابقه نارسایی کبدی، فشار خون بالای کنترل نشده، بیماری شریان کرونری، گلوکوم زاویه بسته و بزرگی پروستات را بررسی کنید. در صورت وجود این شرایط، دارو منع مصرف دارد یا باید با احتیاط شدید و در دوزهای پایین تجویز شود.
• سالمندان: تجویز این ترکیب در بیماران مسن باید با احتیاط فراوان انجام شود. دیفن هیدرامین به دلیل اثرات ضدکولینرژیک و آرام‌بخشی قوی، خطر گیجی، هذیان (دلیریوم) و سقوط را در سالمندان به شدت افزایش می‌دهد.
ب) تصمیم‌گیری درمانی و دوز
• تأکید بر اندیکاسیون شبانه: این ترکیب باید تنها زمانی تجویز شود که بیمار علاوه بر درد و احتقان، از بی‌خوابی ناشی از علائم سرماخوردگی رنج می‌برد. در طول روز، باید از فرمولاسیون‌های فاقد جزء خواب‌آور (دیفن هیدرامین) استفاده شود.
• انتخاب ضداحتقان: به دلیل فراهمی زیستی پایین فنیل افرین در مصرف خوراکی، اگر احتقان بینی شدید است و بیمار منع مصرف ندارد، ممکن است ضداحتقان‌های موضعی یا ضداحتقان‌های خوراکی مؤثرتر (مانند سودوافدرین در فرمولاسیون‌های دیگر) در نظر گرفته شوند.
• تأیید دوز استامینوفن: همیشه دوز استامینوفن موجود در هر واحد دارو را بررسی کنید و اطمینان حاصل کنید که مجموع دوز روزانه استامینوفن بیمار (از همه منابع) از ۴۰۰۰ میلی‌گرم تجاوز نکند. در بیماران دارای خطر آسیب کبدی (مانند سوء تغذیه یا مصرف‌کنندگان الکل)، این حد باید به ۲۰۰۰ میلی‌گرم در روز کاهش یابد.
ج) توصیه‌های مانیتورینگ
• پایش اثربخشی: اثربخشی دارو را بر روی سه علامت اصلی (درد، احتقان و کیفیت خواب) ارزیابی کنید.
• عدم استفاده طولانی‌مدت: به دلیل خطر سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو (در صورت استفاده طولانی‌مدت برای سردرد) و خطر وابستگی یا عوارض جانبی مزمن دیفن هیدرامین، مصرف باید به ۳ تا ۵ شب محدود شود.

منع مصرف
موارد منع مصرف این ترکیب بر اساس حساسیت به اجزای آن و همچنین اثرات هر یک از سه جزء (مسکن، آنتی‌هیستامین آرام‌بخش و ضداحتقان) بر سیستم‌های مختلف بدن تعیین می‌شود.
۱. موارد منع مصرف در بیماری‌ها
استفاده از ترکیب استامینوفن + دیفن هیدرامین + فنیل افرین در بیماران با شرایط زیر باید به طور جدی منع یا محدود شود:
الف) موارد منع مصرف مرتبط با استامینوفن
نارسایی شدید کبدی یا بیماری فعال کبدی:
• به دلیل خطر مسمومیت کبدی ناشی از استامینوفن، به ویژه در دوزهای بالا، این ترکیب در بیماران با بیماری‌های شدید کبدی یا کسانی که الکل زیاد مصرف می‌کنند، منع مصرف دارد.
حساسیت مفرط شناخته شده:
• منع مصرف در بیمارانی که سابقه واکنش‌های آلرژیک جدی یا حساسیت به استامینوفن یا هر جزء دیگری از دارو را دارند.
ب) موارد منع مصرف مرتبط با فنیل افرین- ضداحتقان
فشار خون بالا کنترل نشده یا شدید:
• فنیل افرین به عنوان یک منقبض کننده عروق، می‌تواند فشار خون را به طور خطرناکی بالا ببرد.
بیماری شریان کرونری شدید:
• به دلیل احتمال تحریک قلب و افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن در اثر انقباض عروق محیطی.
گلوکوم زاویه بسته:
• فنیل افرین می‌تواند باعث گشاد شدن مردمک و افزایش فشار داخل چشم شود.
• بیمارانی که مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIs) مصرف می‌کنند:
• منع مصرف مطلق. مصرف همزمان مهارکننده‌های MAO و فنیل افرین (یا سایر داروهای مقلد سمپاتیک) می‌تواند منجر به بحران فشار خون شدید و بالقوه کشنده شود. این تداخل باید تا ۱۴ روز پس از قطع مهارکننده MAO نیز مد نظر قرار گیرد.
هایپرتیروئیدی یا پرکاری تیروئید:
• فنیل افرین می‌تواند اثرات تحریکی هورمون‌های تیروئید بر سیستم قلبی عروقی را تشدید کند.
ج) موارد منع مصرف مرتبط با دیفن هیدرامین - آنتی‌هیستامین آرام‌بخش
احتباس ادرار یا هایپرتروفی پروستات:
• دیفن هیدرامین دارای خواص ضدکولینرژیک است که می‌تواند باعث بدتر شدن احتباس ادرار شود.
بیماری‌های انسدادی دستگاه گوارش:
• به دلیل اثرات ضدکولینرژیک که ممکن است حرکات دودی روده را کاهش داده و انسداد را تشدید کند.
آسم حاد یا حملات تنفسی تحتانی:
• اثرات ضدکولینرژیک دیفن هیدرامین می‌تواند ترشحات مجاری تنفسی را غلیظ‌تر کند و ممکن است در حملات حاد آسم خطرناک باشد.
سالمندان مستعد گیجی و سقوط :
• دیفن هیدرامین دارای اثرات آرام‌بخشی و ضدکولینرژیک قوی است که خطر گیجی، توهم و زمین خوردن (سقوط) را در افراد مسن به شدت افزایش می‌دهد.
۲. موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی
بارداری
• دسته‌بندی خطر: این ترکیب معمولاً جزء داروهایی با ریسک بالا در نظر گرفته می‌شود، به ویژه به دلیل وجود فنیل افرین و دیفن هیدرامین.
• فنیل افرین: داده‌های کافی برای رد کامل خطر فنیل افرین در بارداری وجود ندارد. از نظر تئوری، به دلیل انقباض عروق، فنیل افرین می‌تواند جریان خون جفتی را تحت تأثیر قرار دهد و باید از مصرف آن، به ویژه در سه ماهه اول، اجتناب شود.
• دیفن هیدرامین: اگرچه در برخی موارد به عنوان یک آرام‌بخش در بارداری استفاده شده است، اما مصرف روتین آن توصیه نمی‌شود و در برخی مطالعات ارتباطی با شکاف کام مشاهده شده است (اگرچه ارتباط قطعی نیست).
• توصیه بالینی: توصیه می‌شود از مصرف این ترکیب در دوران بارداری خودداری شود. در صورت نیاز به درمان، باید اجزای دارو به صورت جداگانه و با در نظر گرفتن مزایا و معایب هر جزء تجویز شوند.
شیردهی
• دیفن هیدرامین: این دارو به راحتی وارد شیر مادر می‌شود و می‌تواند از طریق شیر، اثرات آرام‌بخش و خواب‌آور خود را به نوزاد منتقل کند، که ممکن است باعث خواب‌آلودگی شدید یا تحریک‌پذیری در نوزاد شود. همچنین به دلیل اثرات ضدکولینرژیک، ممکن است تولید شیر را کاهش دهد.
• فنیل افرین: شواهد کمی در مورد ایمنی فنیل افرین در شیردهی وجود دارد، اما به دلیل خواص مقلد سمپاتیک، ترجیح داده می‌شود از آن استفاده نشود.
• توصیه بالینی: به دلیل وجود دیفن هیدرامین و فنیل افرین، این ترکیب در دوران شیردهی منع مصرف نسبی دارد و معمولاً توصیه می‌شود مادران شیرده از آن اجتناب کنند و در صورت نیاز، از داروهای تک جزئی با ایمنی اثبات شده در شیردهی استفاده شود.
۳. موارد منع مصرف در کودکان
• محدودیت سنی: این ترکیب سه‌گانه و سایر داروهای سرماخوردگی و سرفه حاوی ضداحتقان‌ها و آنتی‌هیستامین‌ها، معمولاً برای کودکان زیر ۴ تا ۶ سال منع مصرف مطلق دارند.
• این منع مصرف به دلیل عدم اثربخشی اثبات شده و مهم‌تر از آن، خطر عوارض جانبی جدی و تهدید کننده حیات است.
خطر فنیل افرین و دیفن هیدرامین:
• دوزهای فنیل افرین و دیفن هیدرامین در این ترکیبات به گونه‌ای تنظیم شده که برای کودکان بسیار کوچک خطرناک هستند و می‌توانند منجر به افزایش بیش از حد ضربان قلب، تشنج، عوارض تنفسی، و گیجی/آرام‌بخشی شدید شوند.
• توصیه بالینی: برای درمان علائم سرماخوردگی در کودکان، باید صرفاً از محصولات مخصوص کودکان که دوزهای استامینوفن در آن‌ها بر اساس وزن تنظیم شده است، استفاده شود و از تجویز داروهای چند ترکیبی بزرگسالان اکیداً خودداری گردد.

هشدار ها
۱. هشدارهای مهم بالینی در مصرف دارو
پزشکان باید هنگام تجویز این ترکیب، به دلیل وجود سه جزء فعال با اثرات سیستمیک متفاوت، به هشدارهای زیر توجه ویژه داشته باشند:
الف) هشدارهای مرتبط با استامینوفن (خطر سمیت کبدی)
• خطر مسمومیت کبدی: جدی‌ترین هشدار، خطر آسیب شدید کبدی (نکروز کبدی) است که می‌تواند در اثر مصرف دوزهای بالاتر از حد مجاز روزانه استامینوفن (بیش از ۴ گرم در ۲۴ ساعت در بزرگسالان) یا در دوزهای درمانی در بیماران دارای عوامل خطر (مانند مصرف‌کنندگان مزمن الکل یا بیماران با نارسایی کبدی) رخ دهد.
• توصیه کاربردی: پزشک باید دوز تجمعی روزانه استامینوفن را از تمام منابعی که بیمار مصرف می‌کند (شامل سایر داروهای سرماخوردگی یا مسکن‌ها) به دقت بررسی کند و مطمئن شود که از حد مجاز فراتر نمی‌رود.
• واکنش‌های پوستی جدی: اگرچه نادر است، استامینوفن می‌تواند باعث واکنش‌های پوستی شدید و تهدیدکننده حیات مانند سندرم استیونز-جانسون شود. در صورت بروز هرگونه بثورات پوستی، دارو باید فوراً قطع شود.
ب) هشدارهای مرتبط با دیفن هیدرامین (آرام‌بخش و ضدکولینرژیک)
• خواب‌آلودگی و اختلال در عملکرد روانی حرکتی: دیفن هیدرامین یک آرام‌بخش قوی است. بیمار باید از رانندگی، کار با ماشین‌آلات سنگین، یا انجام فعالیت‌هایی که نیاز به هوشیاری کامل دارند، پس از مصرف دارو اجتناب کند.
• اثرات ضدکولینرژیک: این دارو می‌تواند باعث خشکی دهان، تاری دید، احتباس ادرار و یبوست شود. در بیماران مبتلا به احتباس ادرار (به ویژه در مردان مسن با بزرگی پروستات) و گلوکوم زاویه بسته باید با احتیاط فراوان یا منع مصرف داده شود.
• افزایش گیجی در سالمندان: در بیماران مسن، اثرات آرام‌بخشی و ضدکولینرژیک دیفن هیدرامین می‌تواند منجر به گیجی شدید، سردرگمی، و افزایش خطر سقوط (افتادن) شود.
ج) هشدارهای مرتبط با فنیل افرین (ضداحتقان)
• اثرات قلبی عروقی: فنیل افرین می‌تواند باعث افزایش فشار خون و افزایش ضربان قلب شود. در بیماران مبتلا به فشار خون بالا، بیماری شریان کرونری، یا مشکلات قلبی، باید با احتیاط تجویز شود و فشار خون بیمار تحت نظر باشد.
• تداخل با مهارکننده‌های MAO: این دارو نباید به هیچ عنوان با مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (از جمله برای ۱۴ روز پس از قطع MAOIs) مصرف شود، زیرا خطر بحران فشار خون شدید را در پی دارد.
۲. اوردوز و درمان آن
اوردوز این ترکیب سه‌گانه بسیار خطرناک است زیرا علائم سمیت هر سه جزء دارویی همزمان رخ می‌دهد. اوردوز باید به عنوان یک فوریت پزشکی در نظر گرفته شده و مدیریت آن بر اساس سمیت هر جزء باشد.
الف) سمیت استامینوفن
• اوج خطر: نکروز کبدی (آسیب کبدی)
• علائم: تهوع، استفراغ، تعریق، بی اشتهایی در ساعات اولیه. پس از ۲۴ تا ۷۲ ساعت، زردی، افزایش شدید آنزیم‌های کبدی و نارسایی کبدی رخ می‌دهد.
درمان:
• حمایت حیاتی: حفظ راه‌های هوایی و گردش خون.
• پادزهر: تجویز ان-استیل سیستئین در اسرع وقت، ترجیحاً ظرف ۸ ساعت پس از مصرف دارو. درمان بر اساس سطح استامینوفن سرم و استفاده از نوموگرام رومتک-متیو برای تخمین خطر است.
• کاهش جذب: در صورت مراجعه زودهنگام (معمولاً زیر ۱ ساعت)، می‌توان از زغال فعال استفاده کرد.
ب) سمیت فنیل افرین
• اوج خطر: افزایش شدید فشار خون (بحران فشار خون) و آریتمی‌های قلبی
• علائم: سردرد شدید، تپش قلب، تاکی‌کاردی، اضطراب، ترمور (لرزش)، و در موارد شدید خونریزی مغزی ناشی از فشار خون بالا.
درمان:
• مدیریت فشار خون: در صورت افزایش شدید فشار خون، استفاده از داروهای مسدودکننده گیرنده‌های آلفا (مانند فنتولامین) برای کاهش فشار خون توصیه می‌شود. استفاده از مسدودکننده‌های بتا تنها ممکن است وضعیت را بدتر کند، مگر اینکه مسدودکننده آلفا نیز همزمان تجویز شود.
• کنترل تاکی‌کاردی و آریتمی: استفاده از داروهای ضد آریتمی مناسب تحت نظارت دقیق قلبی.
ج) سمیت دیفن هیدرامین
• اوج خطر: سندرم ضدکولینرژیک
• علائم: توهم، گیجی و هذیان شدید، مردمک‌های گشاد شده (میدریاز)، پوست خشک و برافروخته، تاکی‌کاردی، احتباس ادرار و کاهش حرکات روده. در موارد شدید ممکن است تشنج رخ دهد.
درمان:
• حمایت و آرام‌سازی: کنترل تهییج و تشنج با استفاده از بنزودیازپین‌ها (مانند دیازپام یا لورازپام).
• پادزهر اختصاصی: در موارد مسمومیت شدید و تهدید کننده حیات (آریتمی‌های شدید، کما یا تشنج مقاوم به بنزودیازپین‌ها) ممکن است استفاده از فیزوستیگمین (یک مهارکننده استیل‌کولین استراز) در نظر گرفته شود.
• نکته نهایی در اوردوز: در اوردوز این ترکیب، بیمار به طور همزمان علائم نارسایی کبد (از استامینوفن)، تحریک قلبی عروقی (از فنیل افرین) و سندرم ضدکولینرژیک (از دیفن هیدرامین) را تجربه خواهد کرد. بنابراین، مدیریت باید چندوجهی و شامل اقدامات حمایتی، پادزهر استامینوفن، و کنترل تحریکات عصبی و قلبی باشد.

مصرف در بارداری
گروه C
در شرايط خاص و نظارت ويژه پزشك قابل استفاده است: مطالعات حیوانی مواردی از عارضه جانبی برای جنین نشان داده است و مطالعات انسانی به اندازه کافی در دست نیست. منافع دارو در مقابل خطرات احتمالی، تعیین کننده مصرف یا عدم مصرف این دارو در دوران بارداری است.

عوارض جانبی
عوارض جانبی این ترکیب عمدتاً از سه جزء فعال آن ناشی می‌شود، که در آن دیفن هیدرامین مسئول اصلی عوارض عصبی مرکزی و فنیل افرین مسئول عوارض قلبی عروقی است.
۱. عوارض جانبی بسیار شایع و شایع (شیوع ۱ نفر از هر ۱۰۰ نفر)
این عوارض اغلب ناشی از اثرات آنتی‌هیستامین و آرام‌بخش قوی دیفن هیدرامین هستند:
عصبی مرکزی:
• خواب‌آلودگی: این شایع‌ترین عارضه جانبی است و شیوع آن در بسیاری از مطالعات بیش از ۱۰ درصد تخمین زده می‌شود.
• سرگیجه: ۱ تا ۱۰ درصد
• اختلال در تمرکز یا گیجی خفیف: ۱ تا ۱۰ درصد
ضدکولینرژیک:
• خشکی دهان، بینی و گلو: ۱ تا ۱۰ درصد
• یبوست: ۱ تا ۱۰ درصد
گوارشی:
• ناراحتی خفیف معده یا تهوع: ۱ تا ۱۰ درصد (عمدتاً مربوط به استامینوفن)
۲. عوارض جانبی غیر شایع (شیوع ۱ تا ۱۰ نفر از هر ۱۰۰۰ نفر)
این عوارض می‌توانند ناشی از تحریک آدرنرژیک (فنیل افرین) یا تشدید عوارض آنتی‌هیستامینی باشند:
قلبی عروقی:
• تپش قلب: ۰٫۱ تا ۱ درصد (ناشی از فنیل افرین)
• افزایش خفیف فشار خون: ۰٫۱ تا ۱ درصد (ناشی از فنیل افرین)
عصبی مرکزی:
• بی‌قراری یا تحریک‌پذیری: ۰٫۱ تا ۱ درصد (به ویژه در کودکان یا دوزهای بالاتر)
• لرزش: ۰٫۱ تا ۱ درصد (ناشی از فنیل افرین)
• سردرد: ۰٫۱ تا ۱ درصد
بینایی:
• تاری دید: ۰٫۱ تا ۱ درصد (ناشی از اثرات ضدکولینرژیک دیفن هیدرامین)
ادراری:
• احتباس ادرار: ۰٫۱ تا ۱ درصد (اغلب در مردان مسن با بزرگی پروستات)
۳. عوارض جانبی نادر و بسیار نادر (شیوع کمتر از ۱ نفر از هر ۱۰۰۰ نفر)
این عوارض اغلب جدی و تهدیدکننده حیات هستند و نیاز به مداخله فوری پزشکی دارند:
کبدی (ناشی از استامینوفن):
• نارسایی کبدی حاد: این مورد معمولاً نتیجه اوردوز است، اما در صورت وجود بیماری‌های زمینه‌ای کبدی، حتی در دوزهای درمانی نیز خطر بسیار نادر وجود دارد.
پوستی (ناشی از استامینوفن):
• واکنش‌های پوستی جدی: مانند سندرم استیونز-جانسون و نکرولیز اپیدرم سمی (شیوع بسیار نادر).
قلبی عروقی (ناشی از فنیل افرین):
• بحران فشار خون یا آریتمی‌های جدی: در بیماران مستعد، به ویژه در صورت مصرف همزمان با مهارکننده‌های MAO.
خونی (ناشی از استامینوفن):
• آگرانولوسیتوز و ترومبوسیتوپنی: کاهش جدی سلول‌های خونی (شیوع بسیار نادر).
عصبی مرکزی (ناشی از دیفن هیدرامین):
• تشنج، توهم یا هذیان: به ویژه در دوزهای بالا یا در سالمندان مستعد به سندرم ضدکولینرژیک.
نکات کاربردی بالینی برای پزشکان
• اولویت عوارض: در مصرف دوزهای معمول، شایع‌ترین شکایت بیماران خواب‌آلودگی شدید و خشکی دهان است. به همین دلیل، تأکید بر مصرف این دارو در شب حیاتی است.
• بررسی بیماران پرخطر: وجود فنیل افرین و دیفن هیدرامین ایجاب می‌کند که در بیمارانی با سابقه قلبی، فشار خون بالا، گلوکوم یا احتباس ادرار، این عوارض غیر شایع اما جدی به شدت مد نظر قرار گرفته و از تجویز دارو در صورت وجود منع مصرف، خودداری شود.
• هشدار سمیت کبدی: به بیمار هشدار دهید که استامینوفن در دوزهای بالا سمی است و باید از مصرف همزمان سایر داروهای حاوی استامینوفن اکیداً پرهیز شود.

تداخلات دارویی
مشخصات کلی تداخلات:
1. جزء استامینوفن:
• سوبسترای CYP2E1
• تحت تأثیر تأخیر در تخلیه معده
• نفروپاتی ناشی از مصرف داروهای مسکن
• تشدید مت هموگلوبینمی
2. جزء دیفن هیدرامین:
• مهارکننده CYP2D6 (ضعیف)
• تشدید اثرات آنتی کولینرژیک
• تشدید اثرات تضعیف‌کننده CNS
• کاهش اثرات مرکزی هیستامین
3. جزء فنیل آفرین:
• تشدید هایپرگلیسمی
• تشدید اثرات افزاینده فشارخون
• تداخل با اثر آنالوگ‌های نوراپی نفرین رادیو نشان شده
تداخلات رده X (پرهیز):
آکلیدینیوم، آزلاستین (نازال)، برومپریدول، سیمتروپیوم، دی سولفیرام، الوکسادولین، مشتقات ارگوت، گلیکوپیرولات (استنشاق دهانی)، گلیکوپیرونیوم (موضعی)، هیالورونیداز، فراورده‌های رادیو داروی آیوبنگوان، ایپراتروپیوم (استنشاق دهانی)، لووسولپرید، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز، اورفنادرین، اوکساتومید، اوکسوممازین، پارالدهید، پیتولیسانت، پتاسیم کلرید، پتاسیم سیترات، پراملینتید، روفناسین، تالیدومید، تیوتروپیوم، اومکلیدینیوم
کاهش اثرات داروها توسط استامینوفن و دیفن هیدرامین و فنیل آفرین:
مهارکننده‌های استیل کولین استراز، بنزیل پنیسیلوئیل پلی لیزین، بتاهیستین، عوامل معدی - روده‌ای (پروکینتیک)، فراورده‌های رادیو داروی آیوبنگوان، آیوفلوپان I123، ایتوپراید، لاموتریژین، لووسولپرید، نیتروگلیسیرین، پیتولیسانت، سکرتین
کاهش اثرات استامینوفن و دیفن هیدرامین و فنیل آفرین توسط داروها:
مهارکننده‌های استیل کولین استراز، آلفا 1 بلاکرها، آمفتامین‌ها، باربیتورات ها، کاربامازپین، فوس فنی‌توئین و فنی‌توئین، ایزونیازید، لورلاتینیب، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای
افزایش اثرات داروها توسط استامینوفن و دیفن هیدرامین و فنیل آفرین:
آمزینیوم، داروهای آنتی کولینرژیک، آریپیپرازول، آزلاستین (نازال)، بلونانسرین، برکسانولون، بوپرنورفین، بوسولفان، سیمتروپیوم، کلوزاپین، تضعیف‌کننده‌های CNS، داساتینیب، داکسوفیلین، الوکسادولین، فلونیترازپام، گلوکاگون، گلیکوپیرولات (استنشاق دهانی)، ایماتینیب، بی‌حس کننده‌های موضعی، متوتری‌مپرازین، متی‌روسین، میپومرسن، میرابگرون، آگونیست های اوپیوئیدی، اورفنادرین، اوکسی‌کدون، پارالدهید، فنیل آفرین (سسیتمیک)، پیریبدیل، پتاسیم کلرید، پتاسیم سیترات، پرامی‌پکسول، پریلوکائین، راموسترون، روفناسین، روپینیرول، روتیگوتین، سدیم نیتریت، سولریامفتول، سورافنیب، سوورکسانت، سمپاتومیمتیک ها، تالیدومید، تیازید و دیورتیک های شبه تیازید، تیوتروپیوم، توپیرامات، آنتاگونیست های ویتامین کا، زولپیدم
افزایش اثرات استامینوفن و دیفن هیدرامین و فنیل آفرین توسط داروها:
استامینوفن، آکلیدینیوم، الکل (اتیل)، آلیزاپرید، آمانتادین، آتوموکستین، فراورده‌های حاوی سم بوتولینوم، بریمونیدین (موضعی)، بروموپرید، برومپریدول، کانابیدیول، ماری‌جوانا (شاهدانه)، کلرال بتائین، کلرمتیازول، کلروپروکائین، کلرفنسین کاربامات، کوکائین (موضعی)، داپسون (موضعی)، داساتینیب، دایمتیندن (موضعی)، دی سولفیرام، دوکسیلامین، درونابینول، دروپریدول، مشتقات ارگوت، اسکتامین، فلوکلوگزاسیلین، گلیکوپیرونیوم (موضعی)، گوانتیدین، هیالورونیداز، هیدروکسی‌زین، ایپراتروپیوم (استنشاق دهانی)، ایزونیازید، گیاه کاوا، لمبورکسانت، لینزولید، لوفکسیدین، منیزیم سولفات، متوکلوپرامید، متی راپون، میانسرین، مینوسیکلین (سیستمیک)، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز، نابیلون، نیتریک اکسید، اوکساتومید، اوکسوممازین، پرامپانل، پراملینتید، پروبنسید، پروکاربازین، پروپاستامول، روفینامید، سدیم اکسیبات، سورافنیب، تدیزولید، تتراهیدروکانابینول و کانابیدیول، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای، تری‌مپرازین، اومکلیدینیوم
۱. تداخلات دارویی مهم
تداخلات این ترکیب سه‌گانه به دلیل وجود سه جزء فعال و تأثیرات گسترده آن‌ها بر سیستم عصبی و متابولیسم، پیچیده و بالقوه خطرناک است.
الف) تداخلات مرتبط با فنیل افرین - ضداحتقان
این تداخلات به دلیل خطر افزایش فشار خون یا تحریک شدید سیستم قلبی عروقی، بسیار مهم تلقی می‌شوند:
مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIs):
• نام داروهای فارسی: سلژیلین، فنلزین، ایزوکاربوکسازید، ترانیل سیپرومین.
• نوع تداخل: منع مصرف مطلق. مصرف همزمان یا تا ۱۴ روز پس از قطع این داروها می‌تواند منجر به بحران فشار خون شدید و هایپرتانسیو شود، زیرا فنیل افرین یک سوبسترای MAO است و مهار این آنزیم، سطح داروهای مقلد سمپاتیک را به شدت افزایش می‌دهد.
داروهای ضدفشار خون (مانند گوانتیدین یا مهارکننده‌های گیرنده بتا):
• نوع تداخل: فنیل افرین با تنگ کردن عروق، می‌تواند اثرات داروهای ضدفشار خون را کاهش دهد و کنترل فشار خون را مختل کند.
ب) تداخلات مرتبط با دیفن هیدرامین - آنتی‌هیستامین آرام‌بخش
این تداخلات عمدتاً به دلیل اثرات آرام‌بخشی و ضدکولینرژیک دیفن هیدرامین رخ می‌دهد:
داروهای مضعف سیستم عصبی مرکزی:
• نام داروهای فارسی: الکل، داروهای خواب‌آور (بنزودیازپین‌ها مانند دیازپام، لورازپام)، باربیتورات‌ها، مسکن‌های اپیوئیدی، سایر آنتی‌هیستامین‌ها.
• نوع تداخل: تقویت اثرات مضعف CNS، که منجر به افزایش شدید خواب‌آلودگی، گیجی، کاهش تمرکز و اختلال در عملکرد روانی حرکتی می‌شود. خطر تصادفات و حوادث به شدت افزایش می‌یابد.
سایر داروهای دارای خواص ضدکولینرژیک:
• نام داروهای فارسی: آنتی‌دپرسانت‌های سه حلقه‌ای (آمی‌تریپتیلین)، برخی داروهای ضدپارکینسون، آتروپین.
• نوع تداخل: افزایش خطر سندرم ضدکولینرژیک، که با علائمی مانند احتباس ادرار، تاری دید شدید، خشکی شدید دهان، یبوست شدید و گیجی/هذیان همراه است.
ج) تداخلات مرتبط با استامینوفن - مسکن
داروهای القاکننده آنزیم‌های کبدی:
• نام داروهای فارسی: فنی‌توئین، کاربامازپین، فنوباربیتال، ریفامپین.
• نوع تداخل: این داروها تولید متابولیت سمی استامینوفن (NAPQI) را افزایش داده و خطر مسمومیت کبدی را، حتی در دوزهای درمانی معمولی، بالا می‌برند.
داروهای ضدانعقاد خوراکی:
• نام داروی فارسی: وارفارین.
• نوع تداخل: استفاده منظم و طولانی‌مدت از استامینوفن (به ویژه دوزهای بالا) می‌تواند با تقویت اثر وارفارین، خطر خونریزی را افزایش دهد و نیاز به پایش مکرر زمان پروترومبین (PT/INR) دارد.
۲. تداخل با غذا و مواد مصرفی
الکل:
• نوع تداخل: مصرف الکل، به ویژه مصرف مزمن، خطر سمیت کبدی استامینوفن را به دلیل کاهش ذخایر گلوتاتیون به شدت افزایش می‌دهد. همچنین، الکل اثرات مضعف CNS دیفن هیدرامین را تقویت می‌کند. منع مصرف الکل در طول دوره درمان ضروری است.
غذا:
• نوع تداخل: مصرف این ترکیب با غذا ممکن است سرعت جذب استامینوفن و فنیل افرین را کمی کاهش دهد، اما تأثیری بر میزان کلی جذب ندارد. توصیه می‌شود برای کاهش تحریک احتمالی معده ناشی از استامینوفن، دارو همراه با غذا مصرف شود.
۳. تداخل در آزمایشات
این ترکیب می‌تواند بر نتایج برخی از آزمایش‌های تشخیصی اثر بگذارد:
آزمایش ۵-هیدروکسی ایندول استیک اسید ادرار (5-HIAA):
• نوع تداخل (استامینوفن): مصرف دوزهای بالای استامینوفن ممکن است با آزمایش‌های رنگ‌سنجی برای اندازه‌گیری 5-HIAA (که برای تشخیص تومورهای کارسینوئید استفاده می‌شود) تداخل ایجاد کرده و نتایج را به طور کاذب کاهش دهد.
تست‌های گلوکز خون (روش‌های اکسیداز گلوکز):
• نوع تداخل (استامینوفن): استامینوفن می‌تواند به طور نادر در روش‌های خاص اندازه‌گیری قند خون باعث تداخل شود.
تست‌های پوستی حساسیت:
• نوع تداخل (دیفن هیدرامین): دیفن هیدرامین یک آنتی‌هیستامین است و باید حداقل ۴۸ تا ۷۲ ساعت قبل از انجام تست‌های پوستی حساسیت (پِریک تست) قطع شود، زیرا می‌تواند نتایج آزمایش را به طور کاذب منفی نشان دهد.

نام‌های تجاری

شربت کوریزان کودکان سرماخوردگی و آنفلوانزا 120 میلی لیتر [داروسازی دکتر عبیدی]، شربت بی بی کلد -بیبی کلد [داروسازی امین]، شربت تریپل کلد 160/12.5/2.5 میلی گرم/5میلی لیتر 120 میلی لیتر [داروسازی تولید دارو]، شربت نیکساکلد 160/12.5/2.5 میلی گرم/5 میلی لیتر 120 میلی لیتر [نیک سامان دارو]، شزبت نوریزکلد 160/12.5/2.5 میلی گرم/5 میلی لیتر 120 میلی لیتر [داروسازی خوارزمی]، شربت دی بی فن 160/12.5/2.5 میلی گرم/5میلی لیتر 120 میلی لیتر [داروسازی دنیای بهداشت]، شربت ستادین-دی 160/12.5/2.5 میلی گرم/5میلی لیتر 120 میلی لیتر [داروسازی رها]، شربت مگافن کیدز کلد 160-12.5-2.5 میلی گرم/5 میلی لیتر 120 میلی لیتر [داروسازی کیش مدیفارم]، CHILDREN CORIZAN COLD + FLU 120ML SYRUP [داروسازی دکتر عبیدی]، BABY COLD SYRUP [داروسازی امین]، TRIPLE COLD 160/12.5/2.5 mg/5mL 120ML SYR [داروسازی تولید دارو]، NIXACOLD 160/12.5/2.5 mg/5mL 120ML Syrup [نیک سامان دارو]، NORIZ COLD 160/12.5/2.5 mg/5mL 120ML Syrup [داروسازی خوارزمی]، DB-PHENE 160/12.5/2.5 mg/5mL 120ML Syrup [داروسازی دنیای بهداشت]، CETADIN-D 160/12.5/2.5 mg/5mL 120ML Syrup [داروسازی رها]، MEGAFEN KIDS COLD 160/12.5/2.5 mg/5 ml 120 ml Syrup [داروسازی کیش مدیفارم]، شربت پریکان 25میلی گرم/5میلی لیتر 60 میلی لیتر، ساشه مایوفولات، پودر برای تزریق آیفوکسا 2 میلی گرم، پودر برای تزریق آیفوکسا 1 میلی گرم، ویال کلسیم فولینات کلوا 100 میلی گرم/10 میلی لیتر، ویال کلسیم فولینات کلوا 200 میلی گرم/10 میلی لیتر، ژل موضعی بریمونیدین توسن دارو 3میلی گرم/1 گرم 30 گرم، محلول تزریقی هلیگزور آ بسته سری 1 (محتوی 7 آمپول)، محلول تزریقی هلیگزور آ بسته سری 2 (محتوی 7 آمپول)، قرص ولوپام 10 میلی گرم، قرص زلیوکس 60 میلی گرم (رزمتیرم)، قرص منیزیم ویتاسا 250 میلی گرم، قرص ویتامین سی ویتاسا 1000 میلی گرم، قرص مولتی ویتامین مینرال ب کمپلکس ویتامین سی ال لیزین ویتاسا، سافت ژل امگا 3 ویتاسا 1000 میلی گرم، قرص کلسیم منیزیم ویتامین د3 و کا2 ویتاسا، قطره چشمی مای فلون 0.1% 5 میلی لیتر، قرص کنادیون 10 میلی گرم، کپسول آیزن اکتیو یوروویتال 80میلی گرم/400 میکروگرم، قرص آسادوگرل 100/75 میلی گرم

اشکال دارویی

قرص، کپسول، شربت، آمپول، ویال، ژل، قطره، پودر، ساشه، محلول